政策文件：《中山市社会医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数确定办法》

　　为进一步规范我市定点医疗机构等级系数确定办法管理工作，市医保局制定了《中山市社会医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数确定办法》，自2025年1月1日起实施，有效期3年。现就文件解读如下：

　　一、文件制定背景及程序

　　为体现本市不同定点医疗机构之间功能定位、医疗水平和医疗资源消耗程度差异，激励引导医疗机构基于功能定位优化医疗资源配置，促进社会医疗保险基金合理使用和分级诊疗有序开展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《广东省医疗保障局关于印发广东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》(粤医保规〔2023〕1号)和《关于印发中山市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知》（中山医保发〔2023〕64号）等有关规定，结合本市实际，经过系统的数据测算，我局起草了《中山市社会医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数确定办法》，并征求各相关职能部门和社会公众意见，通过市司法局合法性审查并经过市政府同意发文。

　　二、主要内容

　　（一）调整定点医疗机构等级系数确定方法

　　定点医疗机构等级系数由病种化基准等级系数和加成等级系数组成。定点医疗机构病种化基准等级系数类别根据医院级别、诊治服务能力等因素划分8个类别，体现我市不同定点医疗机构之间功能定位、医疗水平和医疗资源消耗程度差异，激励引导医疗机构基于功能定位优化医疗资源配置，促进社会医疗保险基金合理使用和分级诊疗有序开展。

　　（二）调整定点医疗机构病种化基准等级系数

　　定点医疗机构病种化基准等级系数根据定点医疗机构类别和平均医疗费用等因素确定。原则上下一级类别医疗机构的病种化基准等级系数不高于上一级类别的病种化基准等级系数。同定点医疗机构类别没有病种化基准等级系数的，该对应病种化基准等级系数采用逐上定点医疗机构类别的上一级别病种最低病种化基准等级系数。

　　（三）丰富定点医疗机构加成等级系数

　　为了促进医疗机构加强医保管理、提质增效和良性竞争，保证医疗保障基金安全运行，丰富我市定点医疗机构加成等级系数，在原有的加成等级系数的基础上，增加院士或国医大师加成等级系数、紧密型医共体加成等级系数、市级危重孕产妇救治中心加成等级系数、医保医药服务评价总分加成等级系数、老年患者比例加成等级系数、儿童患者比例加成等级系数、城乡居民患者比例加成等级系数、住院人次增长率加成等级系数、住院次均费用增长率加成等级系数和中止医疗服务加成等级系数。

　　定点医疗机构加成等级系数累计最高加成由2个百分点提高至3个百分点，加成等级系数扣减不封顶。