政策解读：【文字解读】《中山市社会医疗保险按病种分值结算定点 医疗机构等级系数确定办法》

各镇街卫健分局，市医保中心，各定点医疗机构：

　　《中山市社会医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数确定办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。执行中如遇到问题，请径向我局待遇保障和医药服务管理科反映。

中山市医疗保障局

2024年12月30日

中山市社会医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数确定办法

第一章 总则

　　第一条 为体现本市不同定点医疗机构之间功能定位、医疗水平和医疗资源消耗程度差异，激励引导医疗机构基于功能定位优化医疗资源配置，促进社会医疗保险基金合理使用和分级诊疗有序开展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《广东省医疗保障局关于印发广东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》(粤医保规〔2023〕1号)和《关于印发中山市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知》（中山医保发〔2023〕64号）等有关规定，制定本办法。

　　第二条 定点医疗机构等级系数确定办法，是指市医疗保障行政部门对参与实施本市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值结算的定点医疗机构，根据其医院评审等级、DRGs服务评价和诊治服务能力水平等综合因素，确定定点医疗机构等级系数的方法。

　　第三条 按照尊重历史、合理确定、动态调整和强化激励的原则，以各定点医疗机构评审等级和功能定位作为主要因素，综合各定点医疗机构类别、诊治能力、服务质量等因素确定各定点医疗机构的等级系数，引导医疗机构有序布局，提高技术水平，促进医保基金合理使用和分级诊疗有序开展，推动本市医疗机构高质量发展。

　　第四条 市医疗保障行政部门负责本办法的组织实施。

　　市医疗保障经办机构负责落实定点医疗机构等级系数结算和管理工作，提供定点医疗机构违规情况证明和住院结算数据等相关材料。

　　市卫生健康部门和市医学会必要时协助核对定点医疗机构病种化基准等级系数和加成等级系数证明材料。

　　定点医疗机构需提出等级系数变动申请并提供相关证明材料。

第二章 基本原则

　　第五条 定点医疗机构等级系数由病种化基准等级系数和加成等级系数组成。

　　第六条 定点医疗机构病种化基准等级系数类别原则上根据卫健部门对其评审等级变化进行相应调整。定点医疗机构评审等级按照国家卫健委医疗机构等级划分标准进行划分，由省（市）卫健部门组织评审并公布等级评审结果。

　　定点医疗机构病种化基准等级系数类别根据医院级别、诊治服务能力等因素划分8个类别。

　　定点医疗机构的设置级别、物价收费级别和建设标准级别不作为调整病种化基准等级系数类别的标准。

　　第七条 定点医疗机构加成等级系数基于各定点医疗机构DRGs服务评价等指标浮动，合理设定、科学评价，实现定点医疗机构等级系数动态调整。

　　第八条 原则上定点医疗机构等级系数在医保年度中途不调整。

　　第九条 定点医疗机构等级系数调整时，以本办法第六条、第十四条至二十二条提及的评审等级等指标以当年医保年度（以下简称当年度）10月1日前的状态作为依据。定点医疗机构因评审等级变化等需要申请调整下一医保年度等级系数的，应在当年度11月1日前提交申请资料。

第三章 定点医疗机构病种化基准等级系数确定规则

　　第十条 为全面深化支付方式改革，精细管理，促进医疗机构提质增效，推动医疗保障改革成果更多惠及人民，减轻群众就医负担，提高医保基金的使用效能，实施定点医疗机构病种化基准等级系数。

　　第十一条 定点医疗机构分为8个类别，分别为：三级甲等定点医疗机构（市政府引进、建设的高水平医院和市直属医院）、三级非甲等定点医疗机构、二级专科定点医疗机构、二级甲等定点医疗机构、二级非甲等定点医疗机构、一级甲等定点医疗机构、一级非甲等定点医疗机构和社区卫生服务中心。

　　第十二条 定点医疗机构病种化基准等级系数根据定点医疗机构类别和平均医疗费用等因素确定。原则上下一级类别医疗机构的病种化基准等级系数不高于上一级类别的病种化基准等级系数。同定点医疗机构类别没有病种化基准等级系数的，该对应病种病种化基准等级系数采用逐上定点医疗机构类别的上一级别病种最低病种化基准等级系数。

　　定点医疗机构病种化基准等级系数由市医疗保障行政部门另行公布。

第四章 定点医疗机构加成等级系数确定规则

　　第十三条 本市行政区域内定点医疗机构每医保年度加成等级系数根据当年度各定点医疗机构实际情况计算。各定点医疗机构加成等级系数=DRGs服务评价加成等级系数+全省高水平建设医院加成等级系数+全省中医类医院综合实力排名加成等级系数+全省妇幼类医院综合实力排名加成等级系数+区域中心医院加成等级系数+院士或国医大师加成等级系数+紧密型医共体加成等级系数+市级危重孕产妇救治中心加成等级系数+医保医药服务评价总分加成等级系数+老年患者比例加成等级系数+儿童患者比例加成等级系数+城乡居民患者比例加成等级系数+住院人次增长率加成等级系数+住院次均费用增长率加成等级系数+中止医疗服务加成等级系数。

　　本市行政区域外的定点医疗机构每医保年度加成等级系数计算住院人次增长率加成等级系数、住院次均费用增长率加成等级系数和中止医疗服务加成等级系数。

　　第十四条 DRGs服务评价加成等级系数。

　　（一）DRGs服务评价加成等级系数计算依据。DRGs服务评价加成等级系数计算参照广东省卫健委卫生健康统计信息网络直报系统最近一年公布的DRG服务评价指标中的DRGs能力指数和CMI指数。

　　若广东省卫健委卫生健康统计信息网络直报系统不公布或延迟公布DRGs能力指数和CMI指数，则下一医保年度不计算DRGs服务评价加成等级系数。

　　（二）DRGs服务评价加成等级系数具体计算。

　　定点医疗机构DRGs能力指数或CMI指数在全省同级同类排名前十名的，自下一医保年度开始，加成1个百分点。

　　三级或一级定点医疗机构DRGs能力指数或CMI指数在全市同级同类排名前两名的，自下一医保年度开始，加成1个百分点；二级定点医疗机构DRGs能力指数或CMI指数在全市同级同类排名前三名的，自下一医保年度开始，加成1个百分点。

　　定点医疗机构同时满足前两款规定的，DRGs服务评价加成等级系数只加成1个百分点。

　　第十五条 全省高水平建设医院加成等级系数。

　　省政府或省卫健委公布进入广东省高水平医院建设医院的，自下一医保年度开始，加成1个百分点。

　　第十六条 全省中医类医院综合实力排名加成等级系数。

　　省政府或省卫健委最新公布省内地级市中医类医院综合实力排名前五名的，自下一医保年度开始，加成1个百分点。

　　第十七条 全省妇幼类医院综合实力排名加成等级系数。

　　省政府或省卫健委最新公布省内地级市妇幼类医院综合实力排名前五名的，自下一医保年度开始，加成1个百分点。

　　第十八条 区域中心医院加成等级系数。

　　市政府有关部门公布为本市区域中心医院的，自下一医保年度开始，加成0.5个百分点。

　　第十九条 院士或国医大师加成等级系数。

　　定点医疗机构聘请的院士或国医大师，在本定点医疗机构住院临床科室每月住院查房至少5天且连续工作满一年以上的，自下一医保年度开始，加成1个百分点。

　　第二十条 紧密型医共体加成等级系数。

　　按照省医疗保障部门工作要求，实施人财物统一管理的紧密型医共体，其下级定点医疗机构自下一医保年度开始，加成1个百分点。

　　第二十一条 市级危重孕产妇救治中心加成等级系数。

　　市卫生健康行政部门正式文件公布为本市危重孕产妇救治中心的定点医疗机构，承担全市危重孕产妇救治工作的，自下一医保年度开始，加成1个百分点。

　　第二十二条 医保医药服务评价总分加成等级系数。

　　省医疗保障行政部门对全省一、二、三级医院医保医药服务一同评价，且同时公布各级别医院医保医药服务评价报告结果，定点医疗机构在全省同级同类评价总分排名10%的且前十名，自下一医保年度开始，加成0.5个百分点。

　　若省医疗保障行政部门不公布、延迟公布或未公布全部级别医院医保医药服务评价总分排名的，则下一医保年度不计算医保医药服务评价总分加成等级系数。

　　第二十三条 老年患者比例加成等级系数。

　　老年患者比例=当年度定点医疗机构60岁以上（含本数，以入院时间为准）本市参保住院总结算人数/该定点医疗机构住院总结算人次，定点医疗机构老年患者比例排名前五名的，当年度内加成0.5个百分点。当年度住院总结算人次低于1000人（含本数，下同）的医院不计算老年患者比例加成系数。综合类医院、中医类、妇幼类、骨科类定点医疗机构参与老年患者比例加成系数评价。

　　第二十四条 儿童患者比例加成等级系数。

　　儿童患者比例=当年度定点医疗机构6岁以下（含本数，以入院时间为准）本市参保人住院总结算人数/该定点医疗机构住院总结算人次，定点医疗机构儿童患者比例排名前五名的，当年度内加成0.5个百分点。当年度住院总结算人次低于1000人的医院不计算儿童患者比例加成系数。综合类医院、中医类、妇幼类、骨科类定点医疗机构参与儿童患者比例加成系数评价。

　　第二十五条 城乡居民患者比例加成等级系数。

　　城乡居民患者比例=当年度定点医疗机构本市城乡居民参保人住院总结算人数/该定点医疗机构住院总结算人次，定点医疗机构城乡居民患者比例排名前五名的，当年度内加成0.5个百分点。当年度住院总结算人次低于1000人的医院不计算城乡居民患者比例加成系数。

　　第二十六条 住院人次增长率加成等级系数。

　　住院人次增长率=（当年度定点医疗机构住院总结算人次/上年度该定点医疗机构住院总结算人次-1）×100%。

　　（一）当年度定点医疗机构住院人次负增长且增长率排名后五位的，当年度内加成0.5个百分点。

　　（二）当年度定点医疗机构住院人次超10000人（含本数）的，住院人次正增长按以下规则进行扣减：

　　1.5%（含本数，小数点后四舍五入取整数，下同）至10%（不含本数，小数点后四舍五入取整数，下同）之间的，扣减0.5个百分点；

　　2.10%至15%之间的，扣减1个百分点；

　　3.15%至20%之间的，扣减2个百分点；

　　4.20%至30%之间的，扣减3个百分点；

　　5.30%至40%之间的，扣减5个百分点；

　　6.40%至50%之间的，扣减7个百分点；

　　7.50%以上的，扣减10个百分点。

　　（三）当年度定点医疗机构住院人次低于10000人（不含本数）的，住院人次正增长按以下规则进行扣减：

　　1.10%至20%之间的，扣减2个百分点；

　　2.20%至30%之间的，扣减3个百分点；

　　3.30%至40%之间的，扣减5个百分点；

　　4.40%至50%之间的，扣减7个百分点；

　　5.50%以上的，扣减10个百分点。

　　当年度住院总结算人次低于1000人的医院不计算住院人次增长率加成等级系数。

　　第二十七条 住院次均费用增长率加成等级系数。

　　住院次均费用增长率=（当年度定点医疗机构住院次均费用/上年度该定点医疗机构住院次均费用-1）×100%。当定点医疗机构次均费用增长率≥10%，且该定点医疗机构住院次均费用增长率＜20%时，自下一医保年度开始，住院次均费用增长率加成等级系数扣减2个百分点。当住院次均费用增长率≥20%时，自下一医保年度开始，住院次均费用增长率加成等级系数扣减3个百分点。

　　当年度住院总结算人次低于1000人的医院不计算住院次均费用增长率加成等级系数。精神病专科医院同一年同一人年度的费用作为其次均费用。

　　第二十八条 中止医疗服务加成等级系数。

　　定点医疗机构最近一年内有下列情况之一的，上述加成等级系数项目下一医保年度不再加成，但仍要扣减，且中止医疗服务加成等级系数按下列方式计算：

　　（一）定点医疗机构业务科室被中止社会医疗保险服务的，中止医疗服务加成等级系数扣减2个百分点；

　　（二）定点医疗机构被中止中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的，中止医疗服务加成等级系数扣减3个百分点。

　　第二十九条 定点医疗机构加成等级系数累计最高加成3个百分点，加成等级系数扣减不封顶。

第五章 定点医疗机构等级系数确定流程

　　第三十条 定点医疗机构等级系数确定流程

　　（一）组织实施

　　市医疗保障行政部门负责等级系数的确定工作，在每一医保年度最后3个月内根据实际情况下发通知，组织本市各定点医疗机构参加下一医保年度等级系数确定的申请工作。

　　（二）提交材料

　　市医疗保障行政部门负责收集整理申请材料。

　　市医疗保障经办机构在下一医保年度1月底前将老年患者比例加成等级系数、儿童患者比例加成等级系数、城乡居民患者比例加成等级系数、住院人次增长率加成等级系数和住院次均费用增长率加成等级系数等相关数据书面报市医疗保障行政部门，其他加成等级系数证明材料在上一医保年度按要求书面提供。

　　各定点医疗机构需根据通知要求在规定时间内向市医疗保障行政部门提交病种化基准等级系数调整申请表（详见附件1）和加成等级系数申请表（详见附件2）及相应证明材料，所有申请材料（除各级党政机关正式发文外）都需加盖申请单位公章。规定期限内未提交申请的，视为放弃申请。

　　（三）组建专家

　　市医疗保障行政部门组织各级别定点医疗机构医保支付制度评议组织人员、市卫生健康部门及市医疗保障经办机构等相关工作人员组成审核专家组。

　　（四）审核材料

　　审核专家组对各定点医疗机构提交的病种化基准等级系数申请材料、加成等级系数申请材料及市医疗保障经办机构提供的违规情况证明材料开展集中审核，并确认审核结果。

　　（五）公布结果

　　市医疗保障行政部门根据专家组审核结果确定下一医保年度等级系数并对外公布。

第六章 附则

　　第三十一条 本市各定点医疗机构住院医疗费用基层病种分值计算以各定点医疗机构基层病种结算等级系数为准；各定点医疗机构住院医疗费用非基层病种分值计算以各定点医疗机构病种化基准等级系数为准；加成等级系数在各定点医疗机构住院医疗费用年度清算时只用于非基层病种分值计算。

　　第三十二条 定点医疗机构加成等级系数由市医疗保障行政部门公布。

　　第三十三条 定点医疗机构对其等级系数有异议的，或本市行政区域在医保年度内出现重大传染病疫情、群体性不明原因疾病的突发公共卫生事件Ⅱ级或以上响应，可向市医疗保障行政部门提出。

　　第三十四条 市医疗保障行政部门根据基本医疗保险基金运行情况，必要时在下一医保年度调整定点医疗机构等级系数。

　　第三十五条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

　　第三十六条 国家、省和市有规定的，从其执行。

　　第三十七条 本办法自2025年1月1日起施行，有效期3年。过去本市有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　附件：1.中山市定点医疗机构病种化基准等级系数调整申请表

　　             2.中山市定点医疗机构加成等级系数申请表

　　附件1

中山市定点医疗机构病种化基准等级系数调整申请表

                                                                                                                单位名称（盖章）：                 填表日期：           

　　附件2

中山市定点医疗机构加成等级系数申请表

                                                                                                                       单位名称（盖章）：                 填表日期：