市医疗保障事业管理中心，各定点医疗机构：
为促进我市中医药传承创新发展，发挥中医药原创优势在维护和促进人民健康中的独特作用，根据《广东省医疗保障局关于促进中医药发展的指导意见》（粤医保发〔2020〕25号）有关精神，我市以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点，遴选中医优势明显、治疗路径清晰的25个中医特色治疗病种按病种分值付费，实现中西医同病同效同分值，支持中医药发展，坚持中西医并重。另为减少患者住院天数，减轻其就医经济负担，提高定点医院床位周转率及医保基金使用效率，在中医特色治疗病种中选取10个病种开展中医日间治疗，使参保患者在门诊中医日间治疗享受住院待遇。现就有关事项通知如下：
一、开展病种
中医特色治疗病种如肱骨干骨折（中医正骨治疗）等共有25个病种，从中选取10个病种开展中医日间治疗（详见附件1）。中医特色治疗病种的医疗费用，纳入我市社会医疗保险支付范围。
二、医保结算
（一）结算方式、病种分值、诊治方式和诊治编码库
中医特色治疗病种结算定点医疗机构等级系数，按照我市现行定点医疗机构等级系数执行；其病种分值、诊治方式和诊治编码与中山市社会医疗保险住院病种分值库一致。
（二）医保支付范围
中医日间治疗病种所发生的相关医疗费用中（包含按中医日间治疗中医执行规范诊疗相关的检查化验、应急处理、出院带药和复诊等费用），属医保支付范围内的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，其具体医保支付比例按照我市社会医疗保险有关规定执行。与中医日间治疗无关的门诊费用和有关病种中医执行规范确定日间治疗前标有※的检查项目费用，按社会医疗保险相应险种门诊报销待遇执行。
（三）结算起付额标准及医保支付比例
基本医疗保险参保人在中医日间治疗期间，按规定登记备案后，发生符合医保支付范围的医疗费用，纳入基本医疗保险住院基本医疗保险待遇结算，并按规定享受社会医疗保险其他险种报销待遇。
（四）医疗费用结算
市医疗保障经办机构与开展中医日间治疗医疗机构结算中医日间治疗病种医疗费用，按照我市现行的住院病种分值结算管理。
三、就医管理
（一）开展中医日间治疗病种医院应按《中山市中医日间治疗管理导则》（详见附件2）执行。
（二）我市基本医疗保险参保人因病进行中医日间治疗的，按中医日间治疗就医规定管理：
1.符合中医日间治疗病种准入条件的，按中医日间治疗进行诊治并进行医保结算。
2.不符合中医日间治疗病种准入条件的，应由主诊医生和二线主管医生共同确认后，门诊治疗或收治住院，均按医保有关规定进行结算。
3.参保人中医日间治疗期间出现并发症或其他意外情况，经主诊及二线主管医生共同确认，登记备案后转入相应专科病房，退出中医执行规范，不纳入中医日间治疗管理。其中属中医日间治疗发生的费用与在专科病房的住院费用合并，医保支付按我市社会医疗保险住院的有关规定执行。
4.就医的其他管理，按照社会医疗保险有关规定执行。
四、其他有关要求
（一）市医疗保障经办机构严格按照《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》加强对中医日间治疗病种的监管，做好统计监测工作。
（二）实施中医日间治疗的定点医院不得将中医日间治疗病种相关费用转移至门诊。
（三）市卫生健康部门将中医日间治疗工作情况纳入医疗质量控制体系，按照国家和我市中医日间治疗管理有关要求和相关专业诊疗规范等开展医疗质量控制工作。
（四）开展中医日间治疗医院应完善中医日间治疗的医疗设施及人员配备，建立管理制度，制定中医日间治疗的工作流程。同时，各医院应建立急救体制，对发生紧急情况的病人，设立急救绿色通道，确保病人安全。
（五）开展中医日间治疗医院应按治疗原则和中医执行规范、医疗技术操作规范开展医疗服务，严格按照市卫生健康部门制定的病种标准化诊疗方案、中医执行规范、临床指南和门诊、住院流程执行。
（六）开展中医日间治疗医院应做好相关程序改造工作，确保与市医疗保障经办部门实时联网结算。
五、中医日间治疗自2021年4月1日正式实施。
中山市医疗保障局 中山市卫生健康局
2021年2月3日
（联系人：黄少雄，联系电话：0760-88103026）
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