点击查看政策解读：《中山市社会医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数确定办法（试行）》政策解读

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市医疗保障事业管理中心，各定点医疗机构：

　　《中山市社会医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数确定办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。执行中遇到问题，请径向我局医药服务管理科反映。

中山市医疗保障局

2021年8月11日

中山市社会医疗保险按病种分值结算定点

医疗机构等级系数确定办法（试行）

第一章 总则

　　第一条 为体现本市不同定点医疗机构之间功能定位、医疗水平和医疗资源消耗程度差异，激励引导医疗机构基于功能定位优化医疗资源配置，促进社会医疗保险基金合理使用和分级诊疗有序开展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）和《关于印发中山市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知》（中山医保发〔2020〕68号）有关规定，制定本办法。

　　第二条 定点医疗机构等级系数确定办法，是指市医疗保障行政部门对参与实施本市社会医疗保险住院医疗费用病种分值结算的定点医疗机构，根据其医院评审等级、DRGs服务评价和诊治服务能力水平等综合因素，确定定点医疗机构等级系数的方法。

　　第三条 按照尊重历史、合理确定、动态调整和强化激励的原则，以各定点医疗机构评审等级和功能定位作为主要因素，综合各定点医疗机构类别、诊治能力、服务质量等因素确定各定点医疗机构的等级系数，引导医疗机构有序布局，提高技术水平，促进医保基金合理使用和分级诊疗有序开展，推动本市医疗机构高质量发展。

　　第四条 市医疗保障行政部门负责本办法的组织实施。市医疗保障经办机构负责落实定点医疗机构等级系数结算和管理工作。

第二章 基本原则

　　第五条 定点医疗机构等级系数由基准等级系数和加成等级系数组成，当年度各定点医疗机构等级系数由基准等级系数与加成等级系数相加。

　　第六条 定点医疗机构基准等级系数原则上根据卫健部门对其评审等级变化进行相应调整。定点医疗机构评审等级按照国家卫健委医疗机构等级划分标准进行划分，由省（市）卫健部门组织评审并公布等级评审结果。

　　定点医疗机构基准等级系数根据医院级别等因素划设4个级别，并结合本市定点医疗机构的机构类别、诊治服务能力等综合因素设置13个等次。

　　定点医疗机构的设置级别、物价收费级别和建设标准级别不作为调整基准等级系数的标准。

　　第七条 定点医疗机构加成等级系数基于各定点医疗机构DRGs服务评价等指标浮动，合理设定、科学评价，实现定点医疗机构等级系数动态调整。

　　第八条 原则上定点医疗机构等级系数在医保年度中途不调整。

　　第九条 定点医疗机构等级系数调整时，以上述指标在医保年度结束前3个月的状态作为依据。定点医疗机构因评审等级变化等需要申请调整下一医保年度等级系数的，应在当前医保年度最后2个月前提交申请资料。

第三章 定点医疗机构基准等级系数确定规则

　　第十条 定点医疗机构分为4个级别13个等次，4个级别分别为：三级、二级、一级、社区卫生服务中心；13个等次分别为：三级甲等A综合定点医疗机构、市政府引进或建设高水平定点医疗机构、三级甲等B综合定点医疗机构、三级乙等综合定点医疗机构、三级未定等定点医疗机构、二级甲等A综合或二级甲等专科定点医疗机构、二级甲等B综合类定点医疗机构、二级专科定点医疗机构、二级未定等综合定点医疗机构、一级甲等A综合定点医疗机构、一级甲等B综合定点医疗机构、一级未定等综合定点医疗机构（含未定级定点医疗机构）、社区卫生服务中心。

　　第十一条 各级别定点医疗机构基准等级系数区间设定如下：

　　（一）三级定点医疗机构：0.80-1.0；

　　（二）二级定点医疗机构：0.65-0.77；

　　（三）一级定点医疗机构：0.63-0.65；

　　（四）社区卫生服务中心：0.50。

　　第十二条 定点医疗机构从三级非甲等晋升为三级甲等，其基准等级系数从0.85起步逐年增加2个百分点，直至三级甲等已固有定点医疗机构基准等级系数的最低值，期间不再参与加成等级系数计算。若期间出现本办法第二十五条的违规情形，则自下一医保年度暂停执行增加2个百分点，并沿用当年医保年度基准等级系数，直至整改完毕，整改完毕后的下一医保年度继续逐年增加2个百分点。

　　新增或新晋升其它评审等级的定点医疗机构基准等级系数取相应评审等级级别已有定点医疗机构基准等级系数的最低值。

　　新增或新晋升二级或三级非评审等级的定点医疗机构基准等级系数取相应同类的二级或三级定点医疗机构基准等级系数区间的最低值。

　　第十三条 未定级定点医疗机构基准等级系数取一级基准等级系数区间的最低值。

　　第十四条 定点医疗机构的机构类别是否为专科医院，由中山市医院协会依据其在市卫健部门注册登记的执业范围及最近一年病案首页数据分析情况进行界定。医疗机构以专科医院申请纳入医保定点的，若被界定为非专科医院，下一医保年度其基准等级系数取相应等级医疗机构基准等级系数区间最低值。

　　第十五条 三级甲等专科定点医疗机构在广东省卫健委卫生健康统计信息网络直报系统最近一年公布的CMI指数在本市同级同类定点医疗机构排名第一，其基准等级系数取三级医疗机构基准等级系数区间最高值。

　　第十六条市政府引进或建设的高水平医疗机构，其基准等级系数取三级医疗机构基准等级系数区间最高值。

　　第十七条 国家、省和市有规定的，从其执行。

第四章 定点医疗机构加成等级系数确定规则

　　第十八条 本市行政区域内定点医疗机构每医保年度加成等级系数根据当年度各定点医疗机构实际情况计算。各定点医疗机构加成等级系数=DRGs服务评价加成等级系数+全省高水平建设医院加成等级系数+全省中医类医院综合实力排名加成等级系数+全省妇幼类医院综合实力排名加成等级系数+区域中心医院加成等级系数。

　　第十九条 DRGs服务评价加成等级系数。

　　（一）DRGs服务评价加成等级系数计算依据。DRGs服务评价加成等级系数计算参照广东省卫健委卫生健康统计信息网络直报系统最近一年公布的DRG服务评价指标中的DRGs能力指数和CMI指数。

　　若广东省卫健委卫生健康统计信息网络直报系统不公布或延迟公布DRGs能力指数和CMI指数，则下一医保年度不计算DRGs服务评价加成等级系数。

　　（二）DRGs服务评价加成等级系数具体计算。

　　定点医疗机构DRGs能力指数或CMI指数在全省同级同类排名前十名的，下一医保年度加成1个百分点。

　　三级或一级定点医疗机构DRGs能力指数或CMI指数在全市同级同类排名前两名的，下一医保年度加成1个百分点；二级定点医疗机构DRGs能力指数或CMI指数在全市同级同类排名前三名的，下一医保年度加成1个百分点。

　　定点医疗机构同时满足前两款规定的，DRGs服务评价加成等级系数只加成1个百分点。

　　第二十条 全省高水平建设医院加成等级系数。

　　省政府或省卫健委公布进入广东省高水平医院建设医院的，自下一医保年度开始，有效期医保年度内加成1个百分点。

　　第二十一条 全省中医类医院综合实力排名加成等级系数。

　　省政府或省卫健委最新公布省内地级市中医类医院综合实力排名前五名的，自下一医保年度开始，有效期医保年度内加成1个百分点。

　　第二十二条 全省妇幼类医院综合实力排名加成等级系数。

　　省政府或省卫健委最新公布省内地级市妇幼类医院综合实力排名前五名的，自下一医保年度开始，有效期医保年度内加成1个百分点。

　　第二十三条 区域中心医院加成等级系数。

　　省、市政府有关部门公布为省级区域中心医院或本市区域中心医院的，自下一医保年度开始，有效期医保年度内加成1个百分点。定点医疗机构同时满足上述两种情况的，区域中心医院加成等级系数也只加成1个百分点。

　　第二十四条 定点医疗机构加成等级系数累计最高加成2个百分点。

　　第二十五条 定点医疗机构最近一年内有下列情况之一的，下一医保年度不计算上述加成等级系数，且加成等级系数按下列方式计算：

　　（一）因严重违规，定点医疗机构业务科室被中止社会医疗保险服务的，加成等级系数为负1个百分点；

　　（二）因严重违规，定点医疗机构被中止中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的，加成等级系数为负2个百分点。

第五章 附则

　　第二十六条 本市各定点医疗机构住院医疗费用基层病种分值计算以各定点医疗机构基层病种结算等级系数为准；各定点医疗机构住院医疗费用非基层病种分值计算以各定点医疗机构基准等级系数为准；加成等级系数在各定点医疗机构住院医疗费用按月预付和年度清算时只用于非基层病种分值计算。

　　第二十七条 精神病类专科定点医疗机构按住院床日费用分值结算。

　　第二十八条 每一医保年度的定点医疗机构等级系数由市医疗保障行政部门公布。

　　第二十九条 定点医疗机构对其等级系数有异议的，可向市医疗保障行政部门提出。

　　第三十条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

　　第三十一条 本办法自2021年8月1日起施行，有效期三年。