政策解读：《中山市医疗救助办法》政策解读

火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、街道办事处，市各有关单位： 

　　《中山市医疗救助办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。实施过程中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

　　中山市人民政府办公室

　　2020年12月11日

　　中山市医疗救助办法

　　第一章  总  则

　　第一条  为规范本市医疗救助管理工作，帮助救助对象获得基本医疗服务和享受医疗保障待遇，根据《社会救助暂行办法》《广东省社会救助条例》等规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条  本办法所称医疗救助，是指对救助对象参加基本医疗保险给予资助，保障其获得基本医疗保险服务；对救助对象在享受社会医疗保险待遇后，仍难以负担的符合规定医疗费用，给予适当比例补助，帮助救助对象获得基本医疗服务。

　　第三条  医疗救助工作遵循以下原则：

　　（一）托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制订救助方案，确保救助对象获得必需的基本医疗保险服务。

　　（二）统筹衔接。实行救助对象、救助标准、救助金和救助服务的市级统筹。加强与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量共同参与的高效联动和良性互动。

　　（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

　　（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使救助对象得到及时有效救助。

　　第四条  市医疗保障行政部门负责组织实施本市医疗救助工作，制定有关政策，改造和完善医疗救助信息系统。

　　市医疗保障经办机构（以下简称“市医保经办机构”）负责市级医疗救助金的预算、结算和拨付；医疗救助政策及业务咨询、宣传、培训、指导和投诉处理等工作；首次医疗救助、二次医疗救助“一站式”结算和零星报销。

　　市财政部门负责落实医疗救助资金的预算安排，将所需资金纳入年度财政预算，加强资金的监督和管理，确保资金专款专用。

　　市民政部门负责确认重点医疗救助对象身份信息。

　　市残联负责确认本市户籍重度残疾人、精神和智力残疾人身份信息，协助各镇街为其所辖区域内本市户籍重度残疾人、精神和智力残疾人参加本市基本医疗保险。

　　市政务服务数据管理部门负责协助做好医疗救助“一站式”结算工作。

　　市卫生健康部门负责指导、规范、督促定点医疗机构的医疗服务行为，督促定点医疗机构配合做好“一站式” 结算工作及落实免收重点医疗救助对象住院押金。

　　各镇街负责落实本级医疗救助资金，确保本辖区内重点医疗救助对象全面参加本市基本医疗保险，为其做好参保资助；负责本辖区其他医疗救助对象医疗救助申请受理、调查、审核、公示和医疗救助资金发放工作；各镇街应当主动发现并及时核实所辖区域居民罹患重病等特殊情况，帮助有困难的家庭和个人提出救助申请。

　　第二章  救助对象

　　第五条  医疗救助对象分为重点医疗救助对象和其他医疗救助对象：

　　（一）重点医疗救助对象。参加了基本医疗保险的本市户籍人口，持有由市民政部门核发的《广东省城乡居民最低生活保障证》《中山市低收入家庭救助证》《特困人员救助供养证》或《儿童福利证》的人员，包括：

　　1．特困供养人员；

　　2．散居孤儿和事实无人抚养儿童;

　　3．最低生活保障对象；

　　4．低收入家庭成员。

　　以上对象中入住市第三人民医院的、城区范围内城镇特困供养人员通过市社会福利院集中供养的、孤儿通过市儿童福利院集中供养的按本市现行政策实施医疗费用保障。

　　（二）其他医疗救助对象。参加了基本医疗保险的本市户籍居民、在本市连续居住满 3 年（以办理本地《广东省居住证》为准）且申请医疗救助前已在本市连续参加基本医疗保险并足额缴费满3年的非本市户籍人员，申请救助当月起过去一年内在医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发生的门诊和住院医疗费用，享受社会医疗保险待遇后，个人负担的医疗费用及家庭财产情况符合本办法第六条规定的因病致贫家庭重病患者。

　　共同生活的家庭成员中有两人及以上患病进行门诊诊治和住院治疗的，个人负担的医疗费用可合并计算。

　　第六条  其他医疗救助对象的家庭财产及医疗费用支出需同时符合下列标准：

　　（一）共同生活的家庭成员名下居住用途不动产（含住宅、公寓）总计不超过1套（栋），且名下无非居住用途不动产（含商铺、车库（位）等）。共同生活的家庭成员总计已拥有1套（栋）居住用途不动产，同时拥有泥砖房、父辈以上留下祖屋且申请家庭成员不作居住的除外；

　　（二）共同生活的家庭成员名下均无机动车辆（残疾人代步车、燃油摩托车、电瓶车除外）；

　　（三）共同生活的家庭成员名下金融资产的人均金额（市值）不超过本市24 个月最低生活保障标准，且个人需要支付的医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的40％；

　　（四）共同生活的家庭成员名下均无商事登记信息。无雇员的夫妻小作坊、小卖部（不含专营高档烟酒、奢侈品）除外。

　　第三章  救助方式与标准

　　第七条  对重点医疗救助对象参加基本医疗保险的个人缴费部分予以资助，并对其享受社会医疗保险待遇后的门诊和住院医疗费用按规定给予救助；对其他医疗救助对象享受社会医疗保险待遇后的门诊和住院医疗费用按规定给予救助。

　　第八条  参保资助。各镇街负责重点医疗救助对象参加本市基本医疗保险。重点医疗救助对象参加基本医疗保险的，对其个人缴费部分给予全额资助。

　　参保资助实行“先登记参保、后补助缴费”，从完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。各镇街民政部门应到当地税务机关新办医保缴费登记（单位名称后注明“救助对象缴纳医保”），专门用于缴纳重点医疗救助对象的基本医疗保险费用。已经通过村委或家庭户缴纳基本医疗保险费用的，镇街民政部门应告知重点医疗救助对象申请减员或停保，避免重复缴费。自完成参保登记起每月由各镇街民政部门在电子税务网上为重点医疗救助对象办理重点医疗救助对象的增减员和扣缴基本医疗保险费用，个人缴费部分由其登记参保镇街级财政给予补贴，财政补贴按本市基本医疗保险相关规定执行。

　　第九条  首次医疗救助。重点医疗救助对象在定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用，享受社会医疗保险待遇后，个人负担的医保费用（自付）通过医疗救助“一站式”结算系统按相应比例给予救助，由市级医疗救助资金负担。特困供养人员、散居孤儿和事实无人抚养儿童个人负担的医保费用（自付）按100%的救助比例予以救助，不设年度救助限额；其余重点医疗救助对象个人负担的医保费用（自付）按85%的救助比例予以救助，其中未成年人、妇女乳腺癌和宫颈癌患者、戈谢病患者、艾滋病患者按90%的救助比例予以救助，年度救助限额为20万元。

　　第十条  二次医疗救助。重点医疗救助对象在定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用享受社会医疗保险待遇和首次医疗救助核报后，剩余个人需要支付的医疗费用通过医疗救助“一站式”结算系统按相应比例给予救助，由市级医疗救助资金负担。其中，特困供养人员、散居孤儿和事实无人抚养儿童剩余个人需要支付的医疗费用按100%的救助比例予以救助，不设年度救助限额；其余重点医疗救助对象剩余个人需要支付的医疗费用按80%的救助比例予以救助，年度救助限额为 15万元。

　　第十一条 其他医疗救助对象自申请救助当日起过去一年内在定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用享受社会医疗保险待遇后，剩余个人需要支付的医疗费用参照不低于70%的救助比例予以救助，由各镇街医疗救助资金负担，年度救助限额由各镇街结合本辖区实际情况制定。

　　第十二条  国家和省、市对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定办理。

　　第四章  申请、受理与审核

　　第十三条  重点医疗救助对象进行门诊和住院治疗的，本市定点医疗机构应当免收其住院押金，及时给予救治，对其社会医疗保险待遇、医疗救助资金等进行“一站式”结算。

　　第十四条  重点医疗救助对象在定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用未实现联网“一站式”结算的，申请人自行垫付医疗费用，在就诊或出院后12个月内，向医保经办机构申请零星报销。

　　第十五条  其他医疗救助对象在定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用，享受社会医疗保险待遇后，剩余医疗费用由个人自行垫付，在就诊或出院后12个月内到所属镇街申请医疗救助。

　　其他医疗救助对象申请救助所需提供的资料及有关申请程序，由市医保经办机构另行制定，并向社会公布。

　　第十六条  申请医疗救助的人员，应当按照相关规定如实申报家庭人口、收入、财产等状况，主动配合市医保经办机构及各镇街开展审核审批工作。

　　第十七条  各镇街受理、审核其他医疗救助对象的医疗救助申请，应当在20个工作日内办理完毕，并及时将医疗救助资金支付给申请人。

　　第十八条  对获得医疗救助的其他医疗救助对象名单，应当在各镇街政务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行为期半年的公示。

　　第十九条  各镇街应在每月初将上月其他医疗救助对象相关统计数据汇总报送至市医保经办机构。市医保经办机构应在每月初将上月重点医疗救助对象相关统计数据反馈至各镇街。

　　第五章  医疗救助资金筹措和管理

　　第二十条  医疗救助资金来源主要包括：

　　（一）各级财政部门每年安排的医疗救助专项资金；

　　（二）福利彩票公益金本级留成部分每年按20％比例安排的医疗救助资金；

　　（三）上级财政补助资金；

　　（四）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

　　（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。 

　　第二十一条  重点医疗救助对象在定点医疗机构就医发生的医疗费用实行“一站式”结算后，属于市级医疗救助资金负担的医疗费用，由定点医疗机构给予记账，定期汇总后将救助对象就医记账结算情况、救助对象名单等相关资料，定期报送至市医保经办机构，市医保经办机构对资料进行审核结算，按月向各定点医疗机构支付医疗救助资金；属于个人负担的部分，由个人与定点医疗机构直接结算。

　　其他医疗救助对象的救助申请经各镇街作出医疗救助决定后，按照集中支付管理要求，由各镇街予以支付。

　　第二十二条 市医疗保障部门、各镇街应加强对医疗救助资金的管理，按规定做好医疗救助资金的日常收支记账和资料保存工作。市、镇街两级医疗救助资金的管理和使用情况，应当在每年度结束后分别由市医保经办机构、各镇街向社会公布，接受社会监督。

　　第六章  社会力量参与

　　第二十三条  鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。

　　第二十四条  医疗救助中的具体服务事项可通过委托、承包、采购等方式，向社会力量购买服务。

　　第七章  法律责任

　　第二十五条  医疗救助资金必须全部用于医疗救助，任何单位和个人不得截留、挤占、私分和挪用。违反本办法规定，截留、挤占、私分和挪用医疗救助金的，按照国家和省有关规定处理。

　　第二十六条  医疗救助工作人员违反本办法规定，有下列情形之一的，由有关机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）对符合申请条件的救助申请不予受理的；

　　（二）对符合救助条件的救助申请不予批准的；

　　（三）对不符合救助条件的救助申请予以批准的；

　　（四）泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成不利后果的；

　　（五）丢失、篡改接受医疗救助资金、服务记录等数据的；

　　（六）不按照规定发放医疗救助资金或者提供相关服务的；

　　（七）在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。

　　第二十七条  医保定点医疗机构、医保定点零售药店违反医疗救助规定行为的，依照有关规定处理；造成医疗救助金流失或浪费的，依法追究医保定点医药机构、医保定点零售药店及相关人员的责任。

　　第二十八条  医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，由医疗保障行政部门决定停止医疗救助，责令退回非法获取的医疗救助资金，按照《社会救助暂行办法》第六十八条、第六十九条规定，处非法获取的医疗救助资金1倍以上3倍以下的罚款；相关信息录入公共信用信息管理系统，纳入失信联合惩戒范围；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十九条  对医疗救助工作人员不依法履行职责的，可以向市医疗保障行政部门投诉、举报，并提供有关线索和证据；医疗救助工作人员及普通群众发现骗取医疗救助资金的，应及时向医疗救助资金发放单位举报，并提供有关线索、证据。

　　第八章  附  则

　　第三十条  医保费用是指纳入本市基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等目录内，属基本医疗保险基金支付范围的费用。

　　第三十一条  救助对象因急诊、抢救而在非定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用，适用本办法。

　　第三十二条  本办法所称共同生活的家庭成员按照《广东省最低生活保障制度实施办法》第九条规定确定。

　　第三十三条  本市事实无人抚养儿童是指，具有本市户籍，父母双方均符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联情形之一的儿童，或者父母一方死亡或失踪，另一方符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联情形之一的儿童。

　　第三十四条  医疗救助对象达到出院条件而无正当理由拒绝出院的，医疗机构应将情况及时以书面形式报送至医疗救助对象户籍所在镇街，请其配合医疗机构对救助对象进行劝离说服；救助对象拒不接受的，自出院通知书下达之日起，所发生的医疗费用将不列入救助范围。

　　第三十五条  符合救助条件的医疗救助对象在申请医疗救助前死亡的，医疗救助申请不予受理；在办理医疗救助申请期间死亡的，医疗救助申请终止办理。

　　第三十六条  本市户籍重度残疾人、精神和智力残疾人参加本市基本医疗保险费用由其户籍所在镇街全额代缴。

　　第三十七条  医疗救助年度的起止时间与医保年度保持一致。

　　第三十八条  本办法中涉及相关表格资料等内容，由市医保经办机构制定统一格式。

　　第三十九条  医疗救助资金支付范围、管理、监督等本办法未作规定的，按照基本医疗保险有关规定执行。

　　第四十条     本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

　　第四十一条  本办法自2021年4月1日起施行，有效期 5年。施行期间如国家和省出台新的相关规定则按新规定执行。本办法施行之日起《中山市困难居民重特大疾病医疗救助办法》（中府办〔2018〕38号）、《关于调整我市困难居民重特大疾病医疗救助比例的通知》（中府办〔2017〕35号）和《中山市城乡基本医疗救助金资金管理办法》（中民救字〔2015〕4号）同时废止。