主要职能

（一）贯彻执行国家、省、市有关医疗保障、医疗救助的法律法规、政策规定；制定全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障基金支付的具体运作程序。

（二）负责全市医疗保障基金待遇的支付、基金管理运行等工作，配合有关部门开展全市医疗保障基金的收缴工作。定期向上级主管部门和其他有关部门报送医疗保障基金财务报表和预决算执行情况。

（三）负责全市医疗保障参保单位的管理，个人医疗保障关系和个人账户的管理。

（四）宣传医疗保障政策法规，向社会提供有关医疗保障的咨询服务并受理业务投诉。

（五）负责全市医疗保障基金的审核、结算、稽核内控、就医管理，承担我市参保人异地就医结算工作。

（六）负责执行非我市参保人在本市就医医疗费用代结算、就医管理工作。

（七）负责全市医疗保障定点医药机构的协议签订、费用结算、日常巡查等工作。

（八）负责我市参保困难居民大病医疗救助资金的分配和组织实施。

（九）负责全市医疗保障经办业务信息系统的建设、日常维护、数据管理、统计分析、精算和结果运用等工作。

（十）组织、指导并监督全市公立医疗机构药品、医药耗材集团招标采购、结算工作。

（十一）负责全市公立医疗机构医疗服务价格数据监测，负责指导各医疗机构新增医疗服务项目申报等价格管理服务工作。

（十二）对定点医药机构进行业务培训，对镇区医疗保障经办业务事项进行指导和管理。

（十三）完成上级交办的其他工作任务。

内设机构

（一）办公室

负责文秘、会务、机要等日常工作和综合协调工作。承担安全、保密、政务公开、宣传、督办、后勤保障、接待等工作。负责档案管理工作。负责起草综合性文稿。负责党务、人事工资、福利待遇、工青妇、退休人员服务管理、计划生育管理等工作。负责全市医疗保障经办业务信息系统的建设、日常维护、数据管理、统计分析、精算和结果运用等工作。

（二）窗口服务部

负责医疗生育保险费用零星报销业务、模拟结算业务、生育津贴业务、特殊特定病种业务、异地就医登记、医疗保险一次性缴费、医疗生育保险关系转移等涉及参保个人的医疗保险基金、生育保险基金审核和支付工作的前台业务。负责医疗保险、生育保险、医疗救助业务的政策咨询。负责按政策执行离休人员医疗待遇审核。负责医药机构申请医疗保险定点的受理、现场勘查、资料整理、结论拟订及结论送达和归档组卷等工作。

（三）医疗保障部

负责医疗保障各项经办业务的协调工作。负责开展医疗保障经办业务的综合性调研。负责涉及医疗机构的医疗保险基金、生育保险基金审核和支付。负责确立、维护全市医疗保险和生育保险“三个目录”基准库、住院病种分值库和住院病种诊治编码库。负责参保人异地就医的管理、异地医疗机构的就医服务和执行。负责执行社会医疗保险个人账户投保商业保险业务管理。提出医疗保障待遇的测算和调整方案的建议。负责执行非统筹区参保人在本市就医医疗费用代结算、就医管理服务。负责基本医疗保险城乡居民的参保申报、基金审核及录入资料的审核等。负责组织实施全市重特大疾病医疗救助，组织医疗救助“一站式”结算及零星结算。负责市级重特大疾病支出型对象医疗救助资金的审核、结算等工作。负责对联网定点医疗机构我市参保人住院医疗费用支付范围进行审核。

（四）定点医药机构管理部

负责与社会保险定点医疗机构和定点零售药店具体服务协议的签订工作，并对服务协议落实情况进行监管和考核。负责对驻院代表进行业务指导和考核。负责对社会医疗保险和生育保险“三个目录”对应库及医保医师库的建立和维护。组织实施定点医药服务评价体系和信息披露制度。对定点医药机构开展业务培训和指导。组织实施医保第三方监控。负责定点医药机构医保基本信息维护工作。负责特殊特定病种鉴定的监管。负责对离休人员的医疗费用进行监督。

（五）医药招标采购指导部

参与指导并监督全市公立医疗机构药品、医药耗材集团招标采购、结算工作。组织拟订、调整药品和医用耗材采购目录，对全市公立医疗机构药品和耗材采购进行统计、分析、评估。

（六）医药价格指导部

负责全市公立医疗机构医疗服务价格数据监测，负责指导各医疗机构新增医疗服务项目申报等价格管理服务工作。

（七）财务部

配合有关部门开展全市医疗保障基金的收缴工作。负责医疗保障基金支付、结存的核算管理。负责医疗保障待遇支付。负责医疗保障基金预决算工作。负责本单位财务管理。

（八）稽核部

协助开展医疗保障监督检查工作。负责参保人医疗保障待遇的核查审定。对享受医疗保障情况进行稽核。负责医疗保障基金内部审计及医疗保障经办机构内控工作。参与指导和监督检查镇区医疗保障经办业务。督促被稽核部门落实整改工作。负责医疗保险基金先行支付、欠费资金的追缴工作。

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