2024年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，认真落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》和《中山市2024年全面依法治市工作要点》要求，围绕全面推进依法行政、建设法治政府目标，不断提高我市医保系统依法行政和依法管理水平，增强医保领域工作人员法治素养，保障医疗保障工作依法全面推进。现将我局2024年度法治政府建设工作报告如下：

　　一、深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会关于法治建设重大部署的情况

　　党的二十届三中全会是在以中国式现代化全面推进强国建设、民族复兴伟业的关键时期召开的一次十分重要的会议。习近平总书记在会上发表重要讲话，全面总结党的二十届二中全会以来中央政治局的工作，深刻阐明进一步全面深化改革、推进中国式现代化的重大意义、总体要求、重点任务，具有很强的思想性、政治性、战略性、指导性，为做好当前和今后一个时期工作提供了根本遵循。市医保局深入学习领会习近平总书记重要讲话重要指示精神和全会精神，同党的二十大和二十届三中全会关于法治建设重大部署结合起来，深刻认识进一步全面深化改革的重要性，切实把思想和行动统一到党中央和市委、市政府的决策部署上来。多次利用党组第一议题、党组理论学习中心组学习、专题党课和全体干部大会等机会学习贯彻党的二十届三中全会精神，更加坚定自觉以进一步全面深化改革打开现代化建设新局面。

　　二、深入学习贯彻习近平法治思想，紧密围绕省委“1310”具体部署推动法治广东建设的情况

　　市医保局深入学习宣传贯彻习近平法治思想，列入局法治工作要点和普法工作重点，统筹推进习近平法治思想学习宣传和贯彻落实。分别在局党组理论学习中心组学习会、全体干部大会专题学习习近平法治思想，及时传达学习习近平总书记关于全面依法治国的新论述新要求，组织全体人员充分认识习近平法治思想的重大意义，准确领会习近平法治思想的核心要义，不断加强医疗保障领域法治建设，确保医疗保障工作始终在法治轨道上运行。同时，把学习贯彻习近平法治思想与省委“1310”具体部署、推动医保领域法治化建设紧密结合，不断提高全局干部职工尤其是党员领导干部运用法治思维和法治方式开展工作的能力。围绕法治政府建设工作要求，加大全市医保系统普法和依法治理工作力度，抓紧抓实医疗保障依法治理各项工作。

　　三、2024年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设的有关情况

　　2024年，中山市医疗保障局党组书记、局长高度重视本局法治建设工作，切实履行推进法治建设第一责任人职责，将法治建设工作摆在重要位置，对重要工作亲自部署、重要问题亲自过问、重点环节亲自督办。

　　（一）带头领学，增强全体工作人员法治水平。党组书记、局长带头领学，结合党的二十大和二十届三中全会精神学习、党纪党规学习，将宪法和民法典等法律、党内法规及《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保领域法规政策列入党组理论学习中心组学习计划，纳入干部教育培训重要内容。每年制定领导干部应知应会学法清单，按要求参与旁听庭审活动，常态化开展“局务学法”，将法规学习常态化纳入局务会议学习议题，专题学习《中华人民共和国数据安全法》、基金监管文件、涉医保基金违法违规典型案例、重大行政决策等，召开民法典专题法治讲座，提升局中层以上领导干部群体法治水平。灵活运用集中学法与自主学法、网络学法与线下学法、考试学法与竞赛学法相结合的形式，推动医疗保障系统干部职工学法全覆盖，提升全系统法治素养。

　　（二）推动落实，加强医保领域法治建设坚持依法决策、依法行政，重大行政决策严格遵循事项范围、法定程序、法律职责等规定执行。严格执行《中山市党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责任务清单》，主要负责同志认真履行第一责任人职责，系统谋划医疗保障系统法治工作，带头执行医保法律法规，压实关键少数法治担当。专项研究本单位“谁执法谁普法”履职汇报、“医保幸福号”党建普法基地建设等多项法治相关工作，推动法治建设与业务工作同部署同实施，让法治政府建设各项要求与同具体业务相融合。强化经费保障，在落实重大行政执法决定“三项制度”、开展医保领域普法宣传、举办法治培训讲座等工作方面予以经费保障。

　　（三）带头参与，将医保领域法治工作落地落实。结合医保工作实际，充分利用基金监管宣传月、民法典宣传月、“12·4”国家宪法日、医保系统“三服务”和“双联双助”等活动，常态化组织志愿服务，深入我市村（社区）、医药机构、参保户宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保政策。成立专门法律工作小组，由各部门法律人才及顾问单位律师组成，确保我局依法履行法定职责，推进严格规范公正文明执法，切实维护人民群众合法权益。落实行政应诉工作以及行政机关负责人出庭应诉的有关要求，2024年度共参与行政诉讼5宗，都按规定安排局或医保中心负责同志出庭应诉。

　　四、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）完善依法行政工作体制机制建设

　　理清职能，推进内设机构、职能、法定化。设立规划财务和法规科，加强机关法治工作，推进政府行政工作规范化。增设内设机构基金监管科，强化医保基金监管。不断压实监管责任，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，巩固打击欺诈骗保的高压态势，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

　　落实行政规范性文件合法性审核机制和备案审查制度。全面梳理我局规范性文件，重点排查违法违规设定罚款等行为。2024年以来，完成《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》等2份规范性文件的废止、《中山市基本医疗保险门诊特定病种诊断资格和治疗资格的管理规定》等5份规范性文件的法制审核和规范性文件送审、备案工作。

　　完善依法行政体系。完成法律顾问单位采购工作，按程序采购我局和医保中心的法律顾问，保障单位法律事务工作顺利延续。完成第二批包含人大、政协委员在内的9名社会监督员的选/续聘工作，组织证书发放和监督培训，提升社会监督员队伍参与监督能力。

　　（二）优化政务服务经办效能管理

　　贯彻落实我市《2024 年市镇政务服务事项调整清单》文件要求，下放职工医保退休待遇核定等4项政务服务至镇街，实现更多医保业务全市通办。推动居民参保、门诊选点、产检选点、门特变更等高频事项下放至基层现场办理，规范统一基层服务点可办事项、办理指引等服务标准，优化“15分钟医保服务圈”。制定《内部控制风险防控清单》，梳理出风险点75项，严格经办权限管理，开展内控专项检查，消除经办风险隐患。

　　积极推动“优化一项服务、打通一个堵点、办成办好一件事”，联合市人社局、卫健局等部门高效办成“退休一件事”和“出生一件事”等群众关心的事项。在“粤医保”上线持居住证参保、新生儿凭出生证参保等功能。推行异地就医备案“承诺制”，畅通结算路径、完善报错处理机制。

　　推动医保融合发展。与深圳市医保局、汕尾市医保局分别签订《关于加强医疗保障领域合作框架协议》，推出二十条深中医保服务便利化措施，实现就医“免垫资”，医保关系转移“免申请” ，医保缴费年限自动归集，深圳居民参保在中山市政府服务中心可“享专窗”，异地就医“简备案”，两地参保人乐享同城待遇。

　　（三）提升我市医保政策水平

　　加强基本保障。进一步强化“1+3+N”的多层次医疗保障体系，1月1日起实施《中山市人民政府关于完善中山市医疗保障相关政策的通知》、4月1日起实施《中山市医疗救助实施细则》，强化大病保险、生育保险、医疗救助等基本制度保障，其中职工大病保险年度累计起付标准降低了1000-3000元、大病保险及医疗救助保障范围从“医保费用”扩大为“合规医疗费用”，居民医保保障水平处于全省前列。实施职工基本医疗保险阶段性降费，每年降低统账结合职工基本医疗保险用人单位负担2亿元。加强全民参保工作。指导做好普惠型商业补充医疗保险（“博爱康”），2024年度产品扩大参保人群，降低困难群体保费，降低理赔起付标准，增加“港澳药械通”和辅助生殖费用补偿待遇。

　　完善支付体系。完善中山原创、全国率先的中西兼行DIP支付体系，创建全国实施病种最多、学科最全和模式最广的中医特色病种分值结算支付体系，2024年在全国率先实施中医助产病种分值结算，扩展中医特色治疗病种数量，提前两年超额完成我市国家中医药传承创新发展试点城市医保支付方式中医改革任务。促进分级诊疗，提高普通门诊包干标准，扩展基层病种，日间治疗手术扩展至二级医院，撬动基层医疗服务资源，促进基层医疗机构发展。新增机器人辅助外科手术等纳入特殊病例结算目录，增加高精尖医疗技术和疑难重症关联操作项目，切实支持我市临床医疗技术高质量发展。

　　规范医疗服务价格。严控公立医疗机构特需医疗服务规模，落实“市场调节价项目的数量和收入均不超过医疗服务项目总数量和医疗收入的10%，特需病房床位数不超过核定床位数的10%”要求，完成全市9家公立医疗机构特需服务项目备案工作。开展医疗服务价格动态调整评估，根据评估结果拟调增中医类项目价格，调减检查检验类项目价格。落实“港澳药械通”医疗服务价格项目和价格由医疗机构自主确定政策，支持粤港澳大湾区药品医疗器械创新发展。

　　（四）做强医保基金监管工作

　　加强统筹管理，制定《中山市医疗保障局2024年医疗保障基金监管工作实施方案》，完善综合监管措施。2024年，截至11月底，已处理定点医药机构1300余家，行政处罚定点医疗机构6家。加强自查自纠，印发《中山市定点医疗机构使用医保基金负面清单（2024年版）》，组织定点医药机构对照自查自纠并有57家医疗机构和21家定点零售药店自查退费。

　　加强智能监管。在开展试点的基础上，下发《中山市医疗保障局关于推进定点医疗机构开展医保基金智能审核事前提醒的通知》，推进全市定点医疗机构对接省智能审核子系统，开展“事前提醒”智能监管，进一步提升基金监管效能。探索建立医疗保障基金运行风险预警机制，明确提醒、函询、通报、约谈的指标和指标量化标准，规范各定点医疗机构医保基金使用，及时监测分析异常诊疗数据和医保基金收支情况，严格控制医保基金运行风险，提高全市医保基金使用效益。

　　落实政策宣传。做好民生政策的文字和图片、动漫等多形式公开解读。充分利用短信推送、政务网站、公众号和市内媒体、电台等开展新政策的广泛宣传，最大范围提高政策的知晓率和群众的了解程度。开展“医保学堂”进机关、进企业、进社区、进学校、进医药机构“五进”活动，深入宣讲医保法规政策。原创《美好依靠》养生歌舞、“白菜公主和七个小高人”医保主题小品，推出“熊猫车长”系列快闪活动，上线中山医保“数智人”智能AI问答，创新普法宣传形式。《医保政策实现群众看病有“医”靠——来自一位患者家属的真实感受》获全国医疗保障系统“全民参保”典型案例一等奖，《美好依靠》健康舞MV获全国“医保好声音”宣传大赛二等奖。

　　五、2024年度推进法治政府建设存在的不足和原因

　　一是医保目录更新频繁影响法治化管理。上级更新药品、耗材目录频次高、时间急，限价政策文件多样化，政策目录相关注册信息不标准，下发的数据库部分未详细说明，原始信息数据的完整性和规范性直接影响人工筛选和匹配的准确度，影响对定点医药机构进一步法治化管理。

　　二是普法宣传力度有待加强。虽然通过建设“医保幸福号”普法阵地，原创医保小品、歌舞，结合AI智能问答等形式广泛宣传医保民生政策，但由于医保的特殊性，不需要就医的人群对医保政策的了解意愿偏低，仍需要不断加强医保领域的普法宣传。

　　三是医疗保障执法力量薄弱。医疗保障领域的执法人员不仅需要有医疗卫生、药学方面的专业知识，又要有法律、财务、信息等方面的专业知识，复合型人才极度缺乏。且医疗保障领域行政执法权未下放镇街，市级执法人员数量面对全市医药机构也偏少。

　　六、下一年度推进法治政府建设的主要安排

　　（一）抓党建促业务，实现医保工作高质量发展。坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，纵深推进党纪学习教育，严格落实工作责任制，持续深入推进医保“三服务”“三线三单”管理等工作。持续完善医疗保障制度体系，完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系。启动到期规范性文件修订前期工作，开展医保数据共享及应用建设项目，推动构建更加智慧、高效、便捷的医保服务体系。

　　（二）抓队建提能力，织牢织密医保基金监管网。充分利用集中学习、个人自学、业务培训会等会议，组织干部职工参加学法考试、行政执法资格培训考试、各级组织的行政执法人员综合法律知识培训等，提高全体干部职工法治意识。联合镇街医保职能工作人员，继续开展跟班学习、行政执法培训等，提升市镇两级执法联动能力。按照国家和省部署，探索建立医保基金监管信用管理机制和“监管到人”机制，坚决防范医保基金“跑冒滴漏”。

　　（三）抓普法重宣传，营造医保领域法治氛围。深化“中山医保幸福号”品牌建设，在医院继续建设集“服务+宣传+监管+接访”功能的医保服务专区，第一时间为群众提供线上和线下业务办理、咨询解答、政策宣传等全链条医保服务。用好经办窗口和医药机构等重点服务场所，在服务保障中开展普法宣传，打造医保法治文化建设重要阵地。严格执行重大行政决策公众参与、案例曝光、社会监督和举报奖励机制，引导社会参与医保法治建设。