2023年，在市委市政府的正确领导下，在省医保局的关心和指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大精神，认真落实《中山市2023年全面依法治市工作要点》和《中山市法治政府建设实施纲要》要求，强化本部门法治理念，着力提高我市医保系统依法行政和依法管理水平，增强行政执法人员及广大从业人员的法律素质，保障医疗保障工作依法全面推进。现将我局2023年度法治政府建设工作报告如下：

　　一、深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，深入贯彻落实党的二十大精神关于法治建设重大部署

　　市医保局坚持学习宣传贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神和党的二十大精神关于法治建设的重大部署，切实把全市医保系统党员干部的思想、行动统一到党中央决策部署上来。局党组坚持做好第一议题学习，先后3次第一议题认真学习贯彻党的二十大精神，研究医保系统学习贯彻意见。6月20日党组第一议题重点学习习近平总书记对广东系列重要讲话、重要指示精神和对政法工作作出的重要指示精神，为医保系统法治政府建设工作提供清晰的指引和明确的要求。贯彻落实党的二十大“坚持全面依法治国，推进法治中国建设”部署要求，始终坚持全面依法治国正确方向，系统把握全面依法治国主要任务，进一步加大依法治理力度，加强基金监管制度建设，建立健全医疗保障基金监管体系，强化基金监管能力建设，加强信用管理，发挥社会监督力量，多举措保障基金安全，切实守好用好每一分医保基金。

　　二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想，推进医保系统法治建设

　　组织全市医保系统党员干部开展习近平法治思想专题学习培训，结合各项宣传月和培训活动，重点深入学习党内法规和宪法、民法典、医保基金监管条例等法律法规，并将习近平法治思想贯彻到医保工作的各方面全过程。聚焦落实省委“1310”具体部署，扎实推进法治医保建设，锚定“走在前列”目标，深入开展主题教育，持续优化医保政策和经办服务，及时调整出台规范性政策文件，推进政策落地落实和服务便民利民。强化医保基金依法监管，完善医保监管制度，健全医保监管体系，加强信用管理，采用协议管理和行政处理相结合的方式对医保定点医药机构实施管理，建立“年度培训+信用自律+智能监控+现场检查+部门联动+社会监督”综合监管体系，维护基金安全。

　　三、2023年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设的有关情况

　　市医保局主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，认真贯彻执行中央、省、市关于法治政府建设工作的决策部署，切实履行法治建设第一责任人职责，推动法治建设在医保系统落地落实。

　　（一）带领全局党员干部持续学习宣传贯彻习近平法治思想。一是将习近平法治思想列入局党组理论学习中心组学习内容，牢牢抓住领导干部这个关键少数，形成局领导带头尊法、学法、用法、守法的良好氛围，今年以来，党组理论学习中心组开展专题学法研讨2次。二是抓好全局医保干部的普法教育，国家工作人员学法考试平台学法参学率、参考率、达标率均为100%。组织全体党员干部职工进行“坚持习近平法治思想，深化民法典贯彻落实”专题培训1次，组织党员干部积极参加司法部“学习贯彻习近平法治思想暨强化行政执法能力建设专题培训班”等培训，提高医保系统法治建设能力。三是深入开展法治宣传，充分利用会议、官网、微信公众号及各类宣传活动，进行宣讲普法，组织局务会议常态化开展“局务学法”活动，多次组织业务骨干开展内部研讨交流，并带队开展服务基层和群众、企业、医保定点医药机构“三服务”活动和“双联双助”行动，组建“医保幸福号”宣传机组，常态化开展“普法进社区”活动，深入参保户、村（社区）、医疗机构宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保政策。

　　（二）规范行政决策机制，科学民主依法决策。一是开展行政规范性文件清理工作。二是全面落实行政规范性文件合法性审核机制和备案审查制度，严格执行重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定的法定程序。2023年以来，我局按程序制定印发行政规范性文件3件。三是续聘法律顾问，促进依法办事服务人民群众。深化落实法律顾问、公职律师工作，推进法律顾问、公职律师参与行政复议应诉案件办理、重大立法、政策论证、重大执法决定法制审核和法治宣传教育等工作。四是组织参与新闻发布工作，全面推进政务公开。2023年，局主要负责人亲自参与医保基金监管、健全多层次医疗保障体系两场专题新闻发布会，抓好政务信息主动公开工作，依法组织做好相关回复工作，未出现信息公开回复被撤销等情况。

　　（三）依法全面履行政府职能，推进严格规范公正文明执法。完善医保监管制度和体系，全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度，规范行政执法行为。2023年，根据市委市政府综合执法改革部署，推进医疗保障领域行政执法事权下放火炬开发区和小榄镇。

　　（四）依法履行行政应诉职责，尊重并执行法院生效裁判。落实加强行政应诉工作以及行政机关负责人出庭应诉的有关要求，2023年度共参与行政诉讼16宗，都按规定安排局和医保中心负责同志出庭应诉。

　　四、2023年度推进法治政府建设的主要举措和成效

　　2023年，我局积极推进法治医保建设，落实我市2023年全面依法治市工作要点，贯彻落实《中山市法治政府建设实施纲要》，持续织密基金监管网。

　　（一）健全完善医保依法行政制度体系。一是优化医保政策和经办服务，按法定程序优化调整职工和城乡居民医疗保险待遇政策和医保医疗费用结算办法，拟定我市按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程。二是优化完善行政执法制度，梳理协议管理、行政处理关系，推进协议管理和行政执法、行政执法和刑事司法更好衔接。建立健全行政执法监督制约机制，形成清晰完整的行政执法工作流程和权责清单，优化修订了《中山市医疗保障局行政处罚案件办理规定》《中山市医疗保障局行政案件处理集体讨论制度》《中山市医疗保障局行政执法案件移送衔接机制实施细则》《中山市医疗保障局执法信息公示制度》等。

　　（二）健全医保监管体系，完善监管方式。一是强化智能监管，优化调整智能审核规则库，提高智能审核效率，推进试点定点医疗机构上线省智能审核子系统进行“事前事中监管”。二是加强社会监督，推进举报投诉模块落地应用，落实举报奖励实施细则。依法引入第三方力量，驻点各定点医院，重点核查外伤病人住院情况、挂床住院情况，并提供政策咨询。组建包括市人大代表、政协委员、律师、退役军人等组成的医保基金社会监督员队伍深度参与检查，发挥社会监督员双向纽带作用，促进医保基金监管向纵深推进。三是多部门联合监管，与法院建立基金追偿联动机制，织密基金监管网络；与卫健、公安、市场监督等部门建立联动机制，共同开展联合检查、联合执法、行刑衔接、专项审计等多项工作。通过行政、经办和第三方力量，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。2023年，市医保部门共检查定点医药机构1451家次，处理711家次，共追回（拒付）违规使用的医保基金4610.85万元。四是加强信用管理，组织定点医药机构签订规范使用医保基金承诺书，落实《中山市医疗保障信用评价管理办法（试行）》，在信用指标系统框架内，将定点医药机构智能监控、日常检查、国家和省飞行检查等的结果纳入基金监管信用评价指标，待年度终了对定点医药机构进行等级评价，纳入黑白名单管理，对重点监管对象将在后续加强检查深度，加大执行监督的有效性和针对性，促进医药机构加强行业自律。

　　（三）落实普法责任制，大力宣传普及法律知识和医保政策法规。一是严格落实领导干部学法制度。创新性开展“局务学法”，将法规学习常态化纳入局务会议学习议题，提升局中层以上领导干部群体法制水平，年内组织学习了《民法典》《个人信息保护法》《中华人民共和国行政复议法》和医保基金监管条例、行政非诉执行等专题学习。二是加强系统内干部法治培训。组织干部职工参加学法考试、行政执法资格培训考试、市行政执法人员综合法律知识培训，提升执法人员业务水平。三是开展医保基金监管集中宣传月活动。紧紧围绕“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”主题，精心策划，严密组织，通过线上线下多渠道开展形式多样、内容丰富的医保基金监管集中宣传月活动。宣传月活动共发放各类宣传海报、小册子、宣传品万余份，播放宣传小视频超5000条次。四是做好全民普法工作。以“医保学堂”为平台，充分利用各类培训、会议和下基层“三服务”“双联双助”“普法进社区”等活动，广泛开展政策宣传和普法工作。

　　（四）推进严格规范公正文明执法，维护医保基金安全。一是全面推行行政执法各项制度，贯彻落实新修订《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》。二是严格执行国家、省医保局行政处罚自由裁量规则，落实医疗保障领域涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚清单。三是加强行政执法行为的法制审查，将所有行政执法案件纳入法制审查范围，落实行政处罚案件集体讨论，开展行政执法不规范专项整治，2023年度共行政处罚4件。四是开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理工作。联合相关部门，落实“综合查一次”“双随机、一公开”要求，通过宣传与检查相结合的方式聚焦以虚假诊疗手段欺诈骗取医疗保障基金的恶劣行为。制定《2023年医保基金监管专项检查工作方案》，联合卫生健康、市场监管部门和火炬开发区、小榄镇职能部门开展心血管内科及骨科高值耗材、康复理疗项目和一次性高值耗材违规使用的专项检查。

　　（五）深入推进“放管服”改革优化法治化营商环境，妥善高效办理医疗保障领域群众诉求。一是深入推进优化医保服务，大力推进医保服务下沉，拓展街道、村居等便民服务网点，试点电子处方流转全流程便民服务，创新推出“我的医保地图”便民应用。二是贯彻落实《信访工作条例》，构建完善医疗保障部门咨询答复、信访办理、行政调解、复议诉讼多渠道的诉求处理和纠纷化解工作机制，妥善、高效处理群众诉求。加强信访投诉件的分析研判，每月分析研判信访投诉咨询问题，提出相应的工作建议，妥善应对政策调整等带来的群众诉求，做到预案充分、宣传广泛、引导有力。三是做好医疗保障部门行政复议和行政应诉工作，发挥好法治方式、法定途径化解纠纷的主渠道和兜底线作用，年内办理行政复议答复14件，行政行为均获得市政府复议维持。

　　五、2023年法治政府建设存在的不足与原因

　　一是法治制度建设还不健全。由于《医疗保障基金使用监督管理条例》条款内容和现行两定机构定点协议条款内容存在部分重叠，对于各定点医药机构违规频次较高的非主观故意违规问题，检查发现的该类问题适用行政处罚还是协议处理，存在较大不确定性。需要优化行政处理与协议管理之间的衔接，进一步厘清行政和经办管理的关系。同时，针对行政检查和案件核查过程中发现的相关违纪、犯罪行为移送问题，也需要进一步进行规范。

　　二是法治人才队伍素养有待提升。限于机构编制，医疗保障部门无专门的执法机构和执法队伍，专职执法人员严重不足，缺乏法律专业人才、有经验的执法人员和专岗法制审核人员，目前我局机关法制审核人员为借调市医保中心的事业编制人员，行政执法队伍建设任重道远。

　　三是欺诈骗保手段日益复杂，查处难度加大。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，行为隐秘取证难，监管形势一直比较严峻。从近年来我市定点医疗机构接受各项检查发现的违规问题数量来看，违规金额仍处于持续高位水平。同时，从全国通报的案例来看，医疗机构欺诈骗保手段日益复杂和隐蔽，需要行政部门进一步提升综合监管能力、加大监管力度。

　　六、下一年度推进法治政府建设的主要安排

　　（一）完善执法制度体系，推进基金监管专业执法队伍建立。厘清行政处理和协议管理界限，推进行刑衔接、行纪衔接相关制度落地落实。对行政检查、举报投诉等发现的违法问题，依法进行行政处理。针对目前我局基金监管队伍力量薄弱，难以有效行使医保基金监管职责的问题，积极争取执法人员编制数量，建立专业执法队伍，进一步完善行政执法监管体系。

　　（二）加强部门联动执法力度，强化综合执法联动机制。继续联合市税务、卫生健康、人社、市场监管、审计、公安、司法、检察、审判等部门形成医保监督综合管理体系，联动火炬开发区和小榄镇职能部门，形成由广到精，由协议管理到行政处罚、司法处理的监督合力，提高监督效率。

　　（三）优化智能审核规则，更好发挥智能监管作用。充分利用省医保信息系统优势，对欺诈骗保行为的关键识别点进行整合梳理，及时利用大数据进行分析识别，提高基金监督的时效性。优化智能审核知识库、规则库，推动全市定点医疗机构上线智能审核子系统模块应用，推进事前监管和事中审核，减少机构违规问题的发生。