4月7日，中山市医疗保障局举行医保基金监管主题新闻发布会，介绍2022年度中山市医保基金使用监管工作情况，解读2023年中山市医保基金监管集中宣传月活动方案和年度基金监管工作重点并答记者问。

　　发布会实录

　　主持人：市医保局副局长  梁国暖

　　各位媒体朋友：

　　大家上午好！欢迎出席市医保局今天举办的新闻发布会。本次发布会是关于加强医保基金监管方面的情况介绍，主题是：安全规范用基金，守好人民“看病钱”。

　　出席今天发布会的有：

　　市医保局党组书记、局长  吴俊杰先生

　　市医保局党组成员、副局长  曾德强先生

　　市医保局法规和基金监管科二级主任科员  罗容涛先生

　　首先请市医保局党组书记、局长吴俊杰先生介绍2022年度中山市医保基金使用监管工作情况。

　　各位记者朋友，大家好！医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全，是医保部门的神圣职责、首要任务，关乎人民群众医疗保障权益和医保制度可持续发展。2022年以来，中山市医疗保障局以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，以打击医保违法违规行为专项治理为重点，持之以恒抓好各项专项整治行动，健全基金监管制度体系，夯实基金监管基础，持续保持基金监管的高压态势，医保基金监管工作取得了显著成效。现将主要工作通报如下：

　　一是建立健全医保基金监管制度，完善基金监管体系建设。2022年，市医保局在已出台《一般行政处罚案件处理集体讨论制度》、《重大行政处罚案件集体讨论制度》等七项法规配套相关制度基础上，进一步完善基金使用监督管理长效机制，相继制定了《中山市医疗保障基金社会监督员制度》、《中山市医疗保障局医保基金智能审核监管工作试行办法》等多项制度，印发《中山市医疗保障信用评价管理办法（试行）》，并联合市财政局出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》。同时，市医保局建立了社会监督员制度，公开遴选聘请了8名由人大代表、政协委员、退休干部、退役军人、社会团体代表等组成的中山市医疗保障基金社会监督员。逐步构建起行政监督检查、智能监控、信用管理、举报奖励、社会监督的联合监管机制。此外，为加强内控管理和内部监督管理，市医保局对全市医疗保障经办机构的零星报销开展了专项审核，并以审计整改为契机，进一步健全基金监管体系，堵塞管理漏洞。

　　二是持续开展医保基金使用管理业务培训，加强事前监管。2022年，市医保局组织全市定点医药机构医保部门管理人员和监督检查执法人员举办了4期业务培训，邀请了相关法律专家和省内在飞行检查、血液透析专项检查中权威专家进行了授课。对《医疗保障基金使用监督管理条例》进行了详细解读，对国家医保局、省医保局开展的飞行检查中遇到的常见问题开展专项培训，对全市定点医疗机构常见的违规问题进行详细的讲解，明确了部分常见物价收费疑点问题，有效减少定点医疗机构因理解不到位导致的违规问题，通过规范医疗服务行为，强化医保基金事前监管。

　　三是强化基金监管力度，开展专项整治，依法查处相关违法违规行为。2022年，市医保局持续强化日常监管，统筹医保行政、医保经办和第三方力量，实现了日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”；持续加大欺诈骗保的打击力度，开展全面排查冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为专项整治行动和血液透析使用基金情况专项检查；持续加大部门协同监管力度，与市公安、审计、卫生健康、市场监管、法院、检察院等部门密切协作，织密基金监管防护网。2022年全年相继开展省级交叉检查、市级部门联合专项检查、审计移交线索核查、医药机构全覆盖检查、年终现场检查等检查监管工作，覆盖全市97家医疗机构和946家定点零售药店。市医保部门根据检查结果，对6家医疗机构开展了约谈，解除1家医疗机构医保服务协议；对43家定点药店进行约谈，暂停17家药店医保服务协议，解除1家药店医保服务协议；根据审计移交线索，对1家定点医疗机构进行了行政处罚；将监管中发现的1起医疗机构涉嫌药品管理违法问题移交市市场监管局。通过医药机构自查自纠、智能监控、行政检查等多途径监管，对违法违规使用的医保基金进行追回扣减，有力维护了基金安全。同时，通过与法院建立的涉及医保支付案件第三人参与诉讼追偿机制，全年参与医保基金追偿案件78次，共追回基金47.42万元。

　　四是开展主题宣传，曝光典型案例，营造基金监管全民参与浓厚氛围。2022年，市医保局通过开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动，发放各类宣传海报、小册子、宣传品20000余份，张贴宣传海报4000余张，播放宣传视频约6000条次，通过网站、公众号、电视新闻等渠道实时曝光打击欺诈骗保成果和典型案例88例次，充分宣传普及医保法律法规，发挥“查处一起、震慑一批、教育一片”的警示作用，全力营造全民守法、全民监管的浓厚氛围，逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的基金监管社会治理新理念，进一步激发公众主动参与维护医保基金安全热情，提高医保基金监管社会参与度。

　　接下来，市医保局将按照市委、市政府和上级医保部门的要求，一手抓服务、一手抓监管，严防医保基金成为“唐僧肉”，切实管好用好群众“救命钱”。

　　在此，我也呼吁社会各界一如既往支持医保基金监管工作，举报一经查实最高奖励10万元，共同维护基金安全。

　　谢谢。

　　主持人： 梁国暖

　　感谢吴局。下面请市医保局党组成员、副局长曾德强先生解读2023年中山市医保基金监管集中宣传月活动方案和年度基金监管工作重点。

　　各位媒体朋友，上午好！医疗保障基金是群众的“看病钱”“救命钱”，国家医疗保障局将每年4月份定为全国医保基金监管集中宣传月，旨在强化定点医药机构和参保人员的法治意识，发动大家共同抵制欺诈骗保行为，一起做医保基金的“守护人”。刚才吴俊杰局长介绍了2022年度中山市医保基金使用监管工作情况，下面我就今年我市医保基金监管宣传月活动方案和年度基金监管工作重点向大家做个介绍。

　　我市2023年医保基金监管集中宣传月活动已于本月初正式启动！今年的活动主题是“安全规范用基金  守好人民‘看病钱’”，市医保局将采取线上线下相结合的形式，开展群众喜闻乐见的内容适宜、形式多样的宣传活动，通过有形、有感、有效地开展基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，引导公众正确认识加强基金监管的重要性和必要性，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管氛围。

　　此次宣传月活动主要内容是：宣传医保基金监管法律、法规和政策规定；宣传欺诈骗保举报奖励办法和举报投诉渠道；展示打击欺诈骗保工作成果；集中曝光欺诈骗保和违法违规典型案例。

　　为此，我们制定了详细的宣传月活动方案，将主要通过如下方式开展好此次宣传月活动：

　　一是召开新闻发布会。介绍中山市2022年度医保基金使用监管工作成果，发布医保基金监管集中宣传月活动内容和形式，公布2023年度医保基金监管工作重点。

　　二是运用网络媒体进行广泛的线上宣传。充分利用微信公众号、官方网站、新闻网站、视频号、微信朋友圈等线上宣传载体，围绕宣传主题，结合宣传海报、动漫动画、小视频等宣传素材，系统解读医保基金监管法律、法规和政策规定，持续巩固前期宣传成效；公布欺诈骗保举报投诉电话、电子邮箱和邮寄地址等举报渠道，介绍解读举报办理流程，宣传普及举报奖励办法细则，营造齐抓共管社会氛围。

　　三是利用城市大屏、移动载体等开展户外宣传。充分借助户外宣传屏幕播放医保集中宣传月宣传标语、海报及动漫视频。有条件的话，考虑利用城市公交和出租车等移动宣传载体进行更加广泛地宣传。

　　四是开展线下定向宣传活动。制作宣传品，深入镇街、社区、企业和两定机构等开展线下宣传、现场宣讲，全方位、多角度、多层次广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规政策。

　　市医保局也要求全市定点医药机构积极主动开展持续、全面宣传工作，重点在医保经办窗口、门诊大厅、住院部、定点零售药店及基层卫生服务机构醒目位置，张贴公示宣传海报和宣传标语，利用显示屏滚动播放宣传字幕、动漫情景短片，并向就诊患者和来往群众发放医保政策宣传手册。

　　五是公布典型案例进行集中曝光。广泛公开定点医疗机构、（定点零售）药店、参保人等各类监管主体欺诈骗保案件和违法违规使用基金行为表现，集中曝光我市近年来查处的欺诈骗保典型案例，发挥以案为鉴震慑教育作用。

　　六是开展安全规范使用基金的法规政策培训。分批组织全市执法稽核相关人员、两定机构负责人、医保基金社会监督人员开展医保法律法规和打击欺诈骗保政策规定、基金监管工作要点等业务培训，统一思想，提高认识和业务能力，为我市基金监管提供能力保障。

　　市医保局将严格按照市委、市政府和上级医保部门的部署要求，进一步提高政治站位，主动担当作为，坚持以医保基金监管集中宣传和专项整治工作为契机，切实加大医保基金监管力度，进一步推进基金使用安全规范，守好人民“看病钱”，保证医保基金安全和可持续发展，进一步增强人民群众的获得感！

　　当前及今后一段时间我市医保基金监管工作的重点包括：

　　一是在全市范围内集中开展打击欺诈骗保专项整治行动，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，坚决做到发现一起、查处一起。二是加强监管能力建设。创新监管方式方法，加强监管队伍建设，充分利用大数据、信息技术，提升智能监控水平。三是强化综合监管，增强监管合力。积极开展部门协作，推动信息共享和互联互通，推进协议管理、行政监管与卫生健康、公安、市场监管、检察院、法院等行业监管相衔接，形成综合监管氛围。四是进一步广泛发动社会监督力量。充分发挥社会监督员在基金监管中的重要作用。深入推进举报奖励，坚持快奖、重奖。落实典型案例曝光制度，强化震慑效果。

　　我们相信，在市委、市政府的坚强领导下，有《医疗保障基金使用监督管理条例》作为法律武器，在相关部门及社会各界的共同努力下，我市医疗保障基金使用监督管理工作一定会取得更大的成效。

　　谢谢大家。

　　主持人： 梁国暖

　　感谢曾局。下面，进入媒体问答环节。提问的记者朋友请举手。

　　媒体问答

　　南方日报：能不能向我们群众宣传一下，定点医药机构哪些行为属于骗取医保基金？

　　市医保局党组书记、局长  吴俊杰：

　　谢谢您的问题。涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保违法违规行为主要包括9种情形：

　　（1）分解住院、挂床住院；

　　比如：某患者因泌尿系感染，2020年3月30日首次入住某医院肾内科，4月7日出院，4月8日因相同诊断入住同一科室，4月22日出院，这是典型的分解住院行为。根据相关规定，院方应认真执行出入院标准，不得将未达出院标准的参保人员强行办理出院，否则将视为分解住院拒付二次住院费用。

　　又如：某参保人住院117天，但医嘱、病程记录及床位费均显示该病人实际住院为7天，期间开具门诊可开展的放血疗法、梅花针、电针、拔罐疗法等大量中医外治项目，也就是门诊可以看的，目的就是为了通过挂床住院的方式利用医保基金报销相关医疗费用。

　　（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　比如：在医保飞行检查某院过程中，发现适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者的尿沉渣定量检查，但该院所有科室入院患者均做了该项检查，部分患者无指征，存在过度检查行为。

　　（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　比如：将一个医疗服务项目内涵已明确包括的操作项目再次单独收费的行为，例如：“血液灌流”（已包含血液透析）同时收取“血液透析”，属重复收费；

　　超标准收费是指：违反物价规定擅自提高药品、医用耗材、诊疗项目收费标准或擅自扩大收费内涵的行为。例如：医嘱中开具“中药封包（小）”但医院收费为“中药封包（大）”，属于超标准收。

　　分解项目收费是指：将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费行为。例如：医嘱或麻醉（手术）记录描述为“麻醉中监测”，但不对应收取“麻醉中监测”费用，而是收取“心电监测”、“血氧饱和度”、“无创血压监测”等费用，属于分解项目收费。

　　（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　常见的就是检测试剂，医疗机构购进使用的是普通试剂，但是上传数据的时候上传为化学发光法、酶免法这些高价格的项目，从而造成医保基金不必要的损失。

　　（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　比如：工作人员利用自身便利，协助参保人赵某，持医保卡多次到不同的医药机构多开、虚开药品，并将药品低价转卖而获利的行为。

　　（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　比如：参保人张某行走时被小车碰撞造成小腿骨折，就医时已向接诊医生说明相关情况，但该医生仍然将张某住院期间的所有医疗费用上传到医保信息平台进行医保结算。根据规定，属于第三方责任的，医保基金不予支付。如果是参保人和第三方各自按比例承担一定责任的，医保基金按参保人承担责任比例对医保报销部分予以支付。

　　（7）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据；

　　比如：参保人张某甲，由于没有参加当地医疗保险，便持其胞弟张某乙的医保卡到医院进行就医，医生李某在接诊过程中发现人卡不符的情况并将张某甲以张某乙的名义收治入院和出院结算，结果造成医保基金损失。参保人张某甲及医生李某的行为均属于骗取医保基金行为。

　　（8）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　比如：某民营医疗机构，为了套取医保基金，以现金补贴“拉人头”的方式，虚构病情、伪造病历，为参保人办理入院治疗，将没有开展的医疗项目上传到医保信息平台进行结算，实际上只开展普通体检项目或一般检查项目，都有案例，从而造成医保基金损失。

　　（9）虚构医药服务项目。

　　比如：某定点社区卫生服务站，其负责人通过单位职工收集大量医保卡，并指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，并开具虚假处方单及虚假交费，进而骗取医保基金。该服务站还根据相应医保卡骗取医保资金的数额，按照比例向提供医保卡的人员分成。这种情况是比较恶劣的。

　　如果大家在就医或者购药时，发现上述行为的，欢迎向市医保局实名举报。我们将严格保护好举报人信息，一经查实还会有奖。欢迎大家共同来监管，维护医保基金安全。谢谢。

　　中山日报：像我们参保群众在就医或者购药的时候需要注意什么？

　　市医保局党组成员、副局长  曾德强：

　　我们参保群众在就医或购药时须注意不得有以下行为：

　　（1）不得将本人的医疗保障凭证（包括社会保障卡和医保电子凭证）交由他人冒名使用；

　　（2）不得重复享受医疗保障待遇；

　　（3）不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，不得接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

　　（4）不得使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

　　（5）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；

　　（6）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　在这里也提醒一下，欺诈骗保达到一定金额的，是会触犯到刑法的，要注意依法用保。

　　谢谢。

　　中山广播电视台：广大市民如何参与到医疗保障基金的监管？发现了相关问题可以投诉举报吗？

　　市医保局法规和基金监管科二级主任科员  罗容涛：

　　我们热烈欢迎广大市民提供相关线索，对违法和欺诈骗保行为进行举报，我们在广大定点医药机构公布了举报电话0760—12345和88103036。事实上，我们有相当一部分案件线索也来源于群众举报。2019年9月，我局出台了举报奖励办法，去年8月又出台实施细则，对成功举报的群众，要予以奖励，符合《办法》规定的举报事项，且属于医疗保障行政部门管辖和查处范围的，按举报线索内容，能直接查实到侵害了医疗保障基金的，按金额的一定比例予以奖励，累计奖励金额不超过10万元，具体的奖励标准我们在中山医保微信公众号和中山市医疗保障局政务网进行了公布。

　　同时，我们建立了基金监管社会监督员机制，鼓励社会各界共同参与医保基金监管，我们下一步将继续加强宣传，增强全民守护医保基金安全的意识。通过曝光典型案例、播放宣传视频、发放宣传资料等方式广泛普及打击欺诈骗保的基本常识，让广大人民群众辨别哪些是属于欺诈骗保行为，争取最大限度形成社会共识，团结群众，形成打击骗保的高压态势，全力守护医保基金安全。

　　谢谢。

　　羊城晚报：请问今年市医保局还将采取哪些措施继续打击欺诈骗保行为？

　　市医保局党组成员、副局长  曾德强：

　　谢谢您的提问，市医疗保障局在开展宣传月活动的同时会继续常态化开展监督检查，确保实现“三个全覆盖”。

　　一是自查自纠全覆盖。组织开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠，根据上级文件要求和我市实际情况，针对性组织开展自查自纠，按要求认真做好自查自纠工作，确保上半年完成。

　　二是日常稽核全覆盖。市医保中心强化经办稽核，在持续强化智能监管的基础上，对辖区内所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖核查。市医保局还将对部分重点机构和重点病历开展现场稽核，切实守好医保基金使用监管第一道关口。

　　三是抽查复查全覆盖。市医保局采取“双随机、一公开”方式对定点医药机构进行抽查，对稽核发现的涉嫌行政违法问题进行全面核查。抽查复查中，把检查检验、康复理疗、精神类疾病诊疗项目作为重点检查内容，把精神病类专科医疗机构列入重点抽查对象范围。全年还要密切配合国家飞检和省级交叉检查，严格按规定做好后续处置和整改。

　　谢谢。

　　主持人： 梁国暖

　　谢谢媒体记者，媒体提问环节就到这里。如有进一步想了解的内容，会后请与市医保局工作人员联系。今天的新闻发布会到此结束。感谢各位媒体朋友的支持。谢谢大家！