2022年，中山市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，深入贯彻落实中办、国办《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》等文件的部署,以及《广东省法治政府建设年度报告制度工作指引》的要求,在市委、市政府正确领导下，坚持依法行政，全面依法履职，保障医疗保障工作依法全面推进。现将有关情况报告如下。

　　一、深入学习贯彻党的二十大精神，深刻领会新时代推进法治中国建设战略部署的情况

　　市医保局把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，切实把全市医疗保障系统党员干部的思想统一到党的二十大精神上来，把力量凝聚到党的二十大确定的各项任务上来。组织全体党员干部集中收看中国共产党第二十次全国代表大会开幕会，召开全市医疗保障系统传达贯彻党的二十大精神大会，召开党组会议认真学习党的二十大精神，研究医保系统学习贯彻意见，根据“坚持全面依法治国，推进法治中国建设”部署要求，始终坚持全面依法治国正确方向，系统把握全面依法治国主要任务，市医保局将进一步加大依法治理力度，加强基金监管制度建设，建立健全医疗保障基金监管体系，强化基金监管能力建设，加强信用管理，发挥社会监督力量，多举措保障基金安全，切实守好用好人民群众每一分医保基金。

　　二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想的情况，有关推进落实的具体举措

　　市医保局组织全市医保系统党员干部开展习近平法治思想专题学习培训，并将习近平法治思想贯彻到医保工作的各方面全过程。一是完善医保监管制度。完善执法制度，梳理协议管理、行政处理关系，实现协议管理和行政执法、行政执法和刑事司法有效衔接。建立健全行政执法监督制约机制，形成清晰完整的行政执法工作流程和职责清单。制定完善了《重大行政处罚案件集体讨论制度》《中山市医疗保障局行政处罚全过程记录信息管理制度》《中山市医疗保障局党组会议议事决策制度》《中山市医疗保障局采购工作管理办法补充规定》、定点医药机构服务协议（2022年）、医保经办内控制度、医保经办业务规程等。二是健全医保监管体系。强化智能监控，加强社会监督，联动多部门联合监管，与法院建立基金追偿联动机制，建立诉讼制度，织密基金监管网络；与卫健、公安、市场监督等部门建立联动机制，共同开展联合检查、联合执法、行刑衔接、基金追诉、专项审计等多项工作，形成综合监管合力，通过行政、经办和第三方力量，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。三是加强信用管理。制定《中山市医疗保障信用评价管理办法（试行）》，在信用指标系统框架内，将定点医药机构纳入基金监管的管理主要对象，将智能监控结果、日常检查、国家省飞行检查等的结果纳入基金监管评价指标，对定点医药机构进行黑白名单管理，对纳入黑名单的重点监管对象要加强检查频次和深度，加大执行监督的有效性和针对性。

　　三、2022年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设的有关情况

　　市医保局主要负责人认真贯彻执行中央、省、市关于法治政府建设工作的决策部署，认真履行法治建设第一责任人职责，推动法治建设在医保系统落地落实。一是带头学法。通过党组第一议题学习了《坚持走中国特色社会主义法治道路，更好推进中国特色社会主义法治体系建设》《中华人民共和国审计法》（2021年修订版）、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《信访工作条例》等习近平法治思想和有关法律法规，带动全市医疗保障系统党员干部学法守法。二是深入开展法治宣传。在局党组会和全体医保人员大会讲法述法，多次组织业务骨干开展内部研讨交流，并带队开展服务基层和群众、企业、医保定点医药机构“三服务”活动，以及“双联双助”行动，深入参保户、村（社区）、医疗机构宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保法规政策。三是推进规范执法。严格落实民主集中制和“三重一大”集体决策制度，依法决策、科学决策、民主决策。通过业务专题研讨会、局务会、党组会议等多种形式对重大的医保政策制定、医保检查行动、医保经办服务新举措等工作进行部署研究，并深入医保服务窗口、医疗机构督促依法规范执行医保法律法规、政策规程和办事指引，到村（社区）了解医保规范执法情况，推动全市医保系统依法行政、暖心服务。

　　四、贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》的情况，以及落实我市2022年全面依法治市工作要点相关安排的情况

　　（一）文明执法，以法护民

　　开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理工作，通过宣传与检查相结合的方式聚焦以虚假诊疗手段欺诈骗取医疗保障基金的恶劣行为，重点关注定点医疗机构是否存在诱导未达住院指证的参保人员住院、挂名住院、伪造医疗文书、虚构医药服务、串换药品耗材和诊疗项目等行为。

　　（二）教育普法，依法行政

　　落实“谁执法谁普法”的责任，落实行政机关工作人员学法用法制度，积极开展宣传普法活动，让法律落实到医疗保障事业之中。

　　1. 实行全民普法工作

　　一是组织辖区内所有医保定点医药机构，通过视频会议的形式开展《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规的宣讲活动。二是充分利用电视、微信、公众号、led显示屏等多种媒体多种方式宣传医保政策、相关法律法规及典型案件曝光，同时通过镇街、社区、医药机构官方公众号等平台加强宣传，在各级医保经办窗口、医疗机构、零售药店等特定场所、人员密集场所播放宣传片、张贴宣传海报、设置宣传台发放宣传资料等。三是结合全市开展的“双联双助”活动，将宣传工作下沉，主动进入社区、进入农村、进入乡镇医疗机构广泛开展宣传活动，设置“打击欺诈骗保”宣传点，悬挂宣传标语，向群众发放《条例》宣传折页，并对基本医疗保障相关法律法规、政策进行了宣传和解读，确保宣传活动取得实效。  

　　2.建立健全学法制度

　　建立健全领导干部学法制度，全方位提高干部依法行政能力。根据广东省普法要求，我局全体工作人员在工作之余积极学法并顺利通过了学法考试。强化政治理论学习力度，把政治理论学习往实里走，往心里去，坚定党的理想信念，牢记人民对美好生活的向往就是我们的奋斗目标，学用结合，理论指导工作，最大限度维护好参保人员的切身利益。

　　（三）积极推进政务公开工作

　　严格落实政务公开相关规定，完善政务公开制度，主动公开上级相关医保政策、政策性文件等，向全社会各界公开政务、医保重大政策、各项改革落实情况等信息。及时归集、推送、公开信息，依法依规履行信息发布和政策解读责任。

　　（四）加强法治学习，提高依法行政能力 

　　通过机关干部工作学习例会和自觉相结合方式，组织学习法律法规规章和法治政府建设工作会议精神。今年以来，我局以“医保学堂”为切入点，聘请法学专家、教授为医保干部讲授行政执法领域法律知识。围绕增强领导干部法治精神和法治意识，建立健全党组中心组集体学法制度、重大决策专题学法和领导干部年度法律考试等制度。发挥领导干部带头学法用法的表率作用，提高决策的科学化法治化。 

　　五、学习宣传贯彻《行政处罚法》等新实行、新修订法律法规

　　为深入贯彻习近平法治思想，全面提升医保系统干部职工综合素质和业务水平，2022年，我局多次组织开展法治教育学习主题党课，集中学习《行政处罚法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》建立健全领导干部学法制度，全方位提高干部依法行政能力。

　　六、2022年度推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）严格执法，依法行政

　　一是保持打击欺诈骗取高压态势，参照国家及省飞行检查模式开展医保定点医药机构全覆盖检查及专项治理工作。2022年共检查定点医疗机构292家，定点零售药店946家，其中约谈医药机构49家，解除医疗机构医保服务协议1家，解除药店医保服务协议1家，暂停药店医保服务协议17家，对1家医疗机构作出行政处罚决定。二是依法对第三方责任人开展追偿工作，参与诉讼向第三方责任人追回先行支付的医保基金案件58宗。三是扎实推进行政复议和应诉工作，实质性化解行政争议21件，其中行政复议18件，行政诉讼应诉3件，未发生行政诉讼败诉情况。四是建立医保基金社会监督员制度，从退伍军人、人大代表、政协委员等群体中，公开聘请8名社会监督员参与医保基金社会监督工作。五是修订出台《举报奖励办法》，畅通举报渠道，鼓励社会各界共同维护医保基金安全。

　　（二）建章立制、规范执法

　　为规范行政执法行为，保障本市医疗保障行政部门合法、合理地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《广东省规范行政处罚自由裁量权规定》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等法律、法规、规章的有关规定，结合医疗保障执法实际，我局先后制定了《重大行政处罚案件集体讨论制度》、《中山市医疗保障局行政处罚全过程记录信息管理制度》、《中山市医疗保障局执法信息公示制度》、《中山市医疗保障局重大行政执法决定法制审核目录清单》、《中山市医疗保障局行政处罚裁量权实施办法》、《中山市医疗保障局行政处罚裁量实施标准》。

　　（三）规范流程，遵纪守法

　　发挥党组在法治建设中的领导把关作用。局党组始终将推进医疗保障领域法治建设放在突出位置，严格执行“三重一大”制度，严格规范性文件管理，认真履行规范性文件制定程序，落实公开征求意见、合法性审查、集体讨论决定、公布备案、政策解读等流程，确保医保政策符合公平竞争要求和相关法律法规规章等规定，让医保政策“飞入寻常百姓家”,将政策宣传落到“最后一公里”。

　　（四）包容审慎，柔性执法

　　为优化我市法治化营商环境，进一步激发市场活力和社会创造力，中山市医疗保障局在医保基金监督管理工作中，严格依照《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号）等相关规定，坚持处罚与教育相结合原则，充分考虑医疗保障领域违法行为的特点，按照宽严相济的思路，坚持过罚相当和综合裁量的原则，鼓励和引导违法行为当事人改正轻微违法行为，促进责任主体合规使用医保基金。

　　2022年4月至7月期间，我局对全市定点医药机构进行全覆盖行政执法检查。在检查过程中，对主观上没有违法故意、客观上没有造成实际危害后果和医保基金损失的轻微违法行为，依法可处罚款的，实行“首错免罚”。对违规使用医保基金、经多次警示仍不改正的机构，依法按照《协议管理》相关规定进行处理。对因疫情导致经营困难的定点药店及经营者，给予耐心劝导和规范使用医保基金的建议。

　　七、2022年法治政府建设存在的不足与原因

　　（一）法治政府建设基础较弱

　　法治政府建设工作专业性越来越强、要求也越来越高，法规工作人员力量配备和上级要求、工作需求还有较大差距，导致任务完成效果不够理想。原因在于工作人员的法律素养、法律意识有待进一步提高。

　　（二）尚未建立专职执法队伍

　　目前我局内设机构5个，在编在职人员共23人，其中行政执法编制4人。为加强我局行政执法力量，已向市司法局申领行政执法证的人员13名，但面对全市339万参保人员，1300余家定点医药机构，执法力量明显不足。在推进法治政府建设过程中，工作力量难以满足法治建设工作要求，须通过增加人员编制，建立专职执法队伍从而加强执法力量解决。

　　八、下一年度推进法治政府建设的主要安排

　　（一）加大部门联动执法力度，形成综合执法联动机制

　　联合市税务、卫生健康、人社、市场监管、审计、公安、司法、检察、审判等部门建立医保监督管理体系，形成由广到精，由协议管理到行政处罚、司法处理的监督合力，提高监督效率。

　　（二）进一步探索创新基金监管方式

　　充分利用省医保信息系统优势，对欺诈骗保行为的关键识别点进行整合梳理，及时利用大数据进行分析识别，提高基金监督的时效性。建议省局建立医保基金监管专家库，由医学方面专家对监管过程中遇到的问题提供专业意见，提高基金监管的准确性。

　　（三）积极推进基金监管专业执法队伍建立

　　针对目前我局基金监管队伍力量薄弱，无法有效行使医保基金监管职责的问题，积极向省医保局、市政府争取人员编制数量，建立专业执法队伍，进一步完善行政执法监管体系。

　　（四）加强公职律师队伍建设，充分发挥公职律师职能作

　　根据中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于推行法律顾问制度和公职律师公司律师制度的意见》，充分认识到公职律师工作的重要性，加快建立我局公职律师队伍，积极发挥公职律师职能作用，着力完善公职律师使用管理机制，为我局重大决策和重大行政行为提供法律意见，确保行政决策规范化、法治化。