哪些人可以参加本市职工基本医疗保险？

★ 国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织及其在职职工；有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工；有雇工的个体工商户及其雇工（所列单位统称为用人单位，所列人员统称为职工）；

★ 未在用人单位参保的本市其他劳动就业人员，包括无雇工的个体工商户、本市户籍或持本市居民居住证未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；已在本市办理港澳台居民居住证且灵活就业的港澳台居民；本市灵活就业的华侨人员等（统称为灵活就业人员）；

★ 退休人员、失业人员、工伤残退职工、残疾军人、退役士兵；

★ 法律、法规、规章规定的其他单位和人员。

职工基本医疗保险待遇享受时间是？

按规定缴纳职工基本医疗保险费的次月起享受待遇。停止缴纳职工基本医疗保险费的，自停止缴费次月起暂停享受待遇。

职工基本医疗保险分哪两种制度类型？有什么区别？

职工基本医疗保险分统账结合职工基本医疗保险和单建统筹职工基本医疗保险。

统账结合职工基本医疗保险是指由统筹基金与个人账户构成的职工基本医疗保险制度类型；单建统筹职工基本医疗保险是指单独建立统筹基金，不设立个人账户的职工基本医疗保险制度类型。

个人账户的计入标准和支付范围？

个人账户支付范围：

★ 支付参保人本人及其配偶、子女、父母在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

★ 支付参保人本人及其配偶、子女、父母在定点零售药店由个人负担的符合规定的费用；

★ 可支付达到法定退休年龄参保人一次性缴纳的基本医疗保险费；

★ 可支付参保人本人商业健康保险费；

★ 国家、省和市规定的其他项目。

职工基本医疗保险门诊待遇包括普通门诊和门诊特定病种待遇，那么，报销比例是多少呢？

★ 普通门诊

注意：参保人门诊转诊实行社区首诊制，逐级转诊，按转诊前定点医疗机构级别享受同等待遇。

★ 门诊特定病种：下期我们再来详细讲解“门诊特定病种政策”，请留意“中山医保”公众号发布的信息。

职工基本医疗保险住院待遇标准如何？

★ 基本医疗保险

★ 大病保险

未办理异地就医备案手续，报销比例是多少？

★ 自行到市外定点医疗机构住院发生的医保费用的70%按规定予以报销，其余30%由参保人个人自费且不纳入合规医疗费用范围；

★ 符合转诊条件但未办理转诊手续自行到市外定点医疗机构发生的门诊特定病种医保费用的70%按规定予以报销，其余30%由参保人个人自费且不纳入合规医疗费用范围；

★ 自行到非定点医疗机构发生的医疗费用，除急诊、抢救外，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

职工医保的年限是多少？

参加我市职工基本医疗保险且在我市实际缴费累计满10年的参保人，达到法定退休年龄时，男性参保人实际缴费年限累计满30年（男性参保人基本医疗保险实际缴费年限设过渡期。2021年12月至2025年12月，男性参保人基本医疗保险最低缴费年限为累计满25年），女性参保人实际缴费年限累计满25年（300个月），可不再缴费，享受退休人员单建统筹职工医疗保险待遇。

符合上述条件且在我市参加统账结合职工基本医疗保险实际缴费年限累计满10年（120个月），可不再缴费，享受退休人员统账结合职工基本医疗保险待遇。

医保年限是如何累计计算的呢？

★ 在2010年6月前以职工身份参加我市住院基本医疗保险、在2010年6月至2021年11月期间以职工身份只参加我市基本医疗保险的实际缴费年限，可累计计算为单建统筹职工基本医疗保险实际缴费年限；

★ 在2010年6月前参加我市综合基本医疗保险、在2010年6月至至2021年11月期间以职工身份同时参加我市基本医疗保险和补充医疗保险的实际缴费年限，可累计计算为统账结合职工基本医疗保险实际缴费年限；

★ 在市外不同统筹地区参加职工基本医疗保险的实际缴费年限，随本人转入我市，可累计计算为单建统筹职工基本医疗保险实际缴费年限；在我市和外市同时参加职工基本医疗保险，不重复计算实际缴费年限；

★ 以职工身份参加我市基本医疗保险，且在2010年6月至2020年11月期间以城乡居民身份参加我市补充医疗保险的实际缴费年限，可累计计算为统账结合职工基本医疗保险实际缴费年限；在2020年12月至2021年11月期间以城乡居民身份（缴费费率为3%）参加我市补充医疗保险的实际缴费年限，不累计计算为统账结合职工基本医疗保险实际缴费年限；

★ 参加我市城乡居民住院基本医疗保险及以城乡居民身份参加基本医疗保险（含住院基本医疗保险）的实际缴费年限，不累计计算为职工基本医疗保险实际缴费年限；

★ 参加我市门诊基本医疗保险的实际缴费年限，不累计计算为职工基本医疗保险实际缴费年限；

★ 2010年6月起至2021年11月期间，在我市按月领取社会养老保险待遇或以个人身份参加本市城镇职工养老保险且以我市城乡居民身份按1.5%的费率逐月缴纳基本医疗保险的人员，在2022年12月30日前按3940元缴费基数的1%一次性补缴基本医疗保险费的，补缴的月份可累计为本市单建统筹职工基本医疗保险实际缴费年限。

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