中山市医疗保障局于2021年9月28日举行新闻发布会，请市医保局党组成员、副局长梁国暖、王放，市医保局待遇保障科科长区燕红介绍《中山市职工医疗保险办法》《中山市城乡居民医疗保险办法》有关情况，并答记者问。

　　梁国暖:

　　女士们、先生们，大家下午好！欢迎出席市医保局今天举办的新闻发布会。我是市医保局副局长梁国暖，受吴俊杰局长委托，由我主持本次新闻发布会，坐在我旁边的这位是王放副局长，这位是待遇保障科区燕红科长。借此机会，我谨代表市医保局，对出席今天新闻发布会的各位媒体朋友表示热烈的欢迎！向一直以来关注中山医保发展、支持中山医保工作的各界朋友表示衷心的感谢！今天发布会的主题是：解读《中山市职工医疗保险办法》和《中山市城乡居民医疗保险办法》。发布会的议程有3项：一是由我介绍我市医疗保险基本情况；二是请王放副局长解读《中山市职工医疗保险办法》和《中山市城乡居民医疗保险办法》；三是回答大家关心的问题。

　　中山市自1999年启动医疗保险制度并不断完善，到2010年已建立了城乡一体化医疗保险制度，其主要特点是职工和居民同缴费同待遇、同单位同险种，一个险种两个层次。第一层次为基本医疗保险，是医疗保险基本层次；第二层次为补充医疗保险，是基本医疗保险的补充层次，满足参保人较高层次医疗保障需求。由基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险、医疗救助等基本制度组成的，覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系不断完善。截至2021年8月，我市基本医疗保险参保人数为294.27万人，补充医疗保险参保人数为29.61万人，生育保险169.76万人，较好地满足了人民群众医疗保障需要。

　　2019年1月中山市医疗保障局组建成立。我局发扬起跑就是冲刺的精神，不断深化我市医保制度改革，参保覆盖面进一步扩大，大病保险、医疗救助制度进一步完善，待遇保障水平持续提升，多层次医保体系逐步健全，协同推进“三医联动”改革，确保医保资金合理使用、安全可控，积极做好新冠疫情防控医保保障，推动健康中山建设，优化医保公共服务。根据国家和省有关文件精神，职工和城乡居民实行分类保障政策，我局对实施了11年半的城乡一体化医疗保险制度进行了拆分，2021年9月6日市政府印发了《中山市职工医疗保险办法》、《中山市城乡居民医疗保险办法》，将于2021年12月1日起施行。

　　下面进行第二项议程，请王放副局长对《中山市职工医疗保险办法》《中山市城乡居民医疗保险办法》进行解读。

　　王放：

　　各位媒体的朋友们，大家下午好！

　　医疗保障是增进民生福祉的重大制度安排，刚刚梁国暖副局长对我市社会医疗保险基本情况作了介绍，下面我将从文件修订背景、新政策的主要变化两个方面，对“两个办法”进行解读。

　　一、文件修订背景

　　（一）落实国家和省政策要求。2020年2月中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），2020年12月中共广东省委办公厅、广东省人民政府办公厅出台《关于印发<广东省深化医疗保障制度改革若干措施>的通知》（粤办发〔2020〕41号），要求“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”。

　　（二）现行我市医保政策文件接近有效期。现行的《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2010〕52号）等基本医疗、补充医疗以及大病医疗保险文件已经接近规范性文件有效期，将于2022年3月到期。

　　（三）完善我市医保制度。“两个办法”的实施，将促进我市基本医疗保险制度成熟定型，更加公平，更可持续；也是落实分类保障政策要求，体现了缴费水平与医疗保险待遇挂钩的原则；并完善职工医保的险种、年限、待遇及管理等内容；实现覆盖全民，保障基本。

　　二、新政策的主要变化

　　（一）实施分类保障，调整制度框架

　　实行职工和城乡居民分类保障。职工医疗保险包括职工基本医疗保险和职工大病保险，其中职工基本医疗保险分统账结合职工基本医疗保险和单建统筹职工基本医疗保险两种制度类型。用人单位可为其职工分别选择参加统账结合或单建统筹。城乡居民医疗保险包括城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民补充医疗保险。

　　（二）扩大参保范围，保障全民参保

　　国务院总理李克强9月15日主持召开国务院常务会议，审议通过“十四五”全民医疗保障规划。会议指出，全民医保是保障人民健康的一项基本制度。新政进一步扩大了我市医疗保险的参保范围：一是非本市户籍在本市灵活就业人员可以参加我市职工医疗保险，二是在本市就读的全日制教育基础教育学生（幼儿园至高中）和持本市居民居住证人员纳入城乡居民基本医疗保险参保范围。

　　（三）规范医保政策，调整费基费率

　　1.职工缴费：按照省要求调整我市职工基本医疗保险的缴费基数，由本省第二类片区上上年度全口径从业人员月平均工资的60%调整为用人单位缴费基数为本单位全部职工月缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人月工资收入。个人缴费基数上下限为职工月平均工资的60%-300%。

　　统账结合职工基本医疗保险总费率为7.8%（含生育保险），其中用人单位基本医疗保险费率为5.0%，个人费率为2.0%，生育保险费率为0.8%；单建统筹职工基本医疗保险总费率为4.0%（含生育保险），其中用人单位基本医疗保险费率为2.5%，个人费率为0.7%，生育保险费率为0.8%。

　　2.居民缴费：按照省要求调整我市城乡居民医保的缴费基数，与本市城乡居民人均可支配收入挂钩。缴费基数由本省第二类片区上年度全口径从业人员月平均工资的60%调整为本市上上年度城乡居民人均可支配收入，城乡居民、持居住证人员个人按缴费基数1.4%的费率缴纳，同时优惠学生缴费，学生个人缴费费率优惠近30%（个人缴费费率从1.4%降低到1.0%）。市、镇街两级财政各按缴费基数0.6%的费率给予补助。

　　（四）调整缴费方式，实行按年缴纳

　　城乡居民基本医疗保险费由医疗保险费征收部门按年征收，每年9月1日至12月31日为下个医保年度的集中参保缴费期，次年1月1日至12月31日为待遇享受期，实现城乡居民缴费方式与国家一致，以解决按月缴费时参保人因没有存足医疗保险费和未扣缴成功享受不到医保待遇的问题。

　　谢谢大家！　　

　　梁国暖:

　　谢谢王放副局长，现在开始提问。　　

　　南方日报记者:

　　刚才王放副局长提到了职工基本医疗保险分统账结合职工基本医疗保险和单建统筹职工基本医疗保险两种制度类型。我们知道，目前中山市同一个单位只能选择参加同样的医保险种，要么是都参加基本医疗，要么是都参加基本医疗和补充医疗。请问新职工医疗保险办法中，同一个用人单位可以参加两个不同的险种类型吗？谢谢。

　　区燕红：

　　可以的。我市原医疗保险参保类型单一，同一个参保单位内所有人员只能参加相同险种的参保形式，随着社会发展，逐渐难以满足企业在医保领域的多样化需求。新职工医疗保险办法用人单位可为其职工选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。灵活就业人员可以个人身份选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。

　　同一用人单位的职工、灵活就业人员和达到法定退休年龄未达到规定缴费年限已办理按月缴纳职工基本医疗保险费的人员，选定参保类型后1个医保年度内不得变更。谢谢。

　　羊城晚报记者：

　　刚刚王放副局长提到，调整了职工医疗保险费率，统账结合职工基本医疗保险中用人单位基本医疗保险费率为5.0%，单建统筹职工基本医疗保险中用人单位基本医疗保险费率为2.5%。请问新职工医疗保险办法中，用人单位缴费费率是一步到位还是逐步提高的吗？谢谢。

　　王放：

　　为做好“六稳”工作，落实“六保”任务，减轻我市企业负担，保障政策平稳过渡，经省同意，用人单位缴费费率设过渡期。在2027年前，费率从低到高逐步提高，灵活就业人员等以个人身份缴费的人群也同步实施。

　　第一阶段为2021.12.1-2024.12.31，共三年；第二阶段为2025.1.1-2026.12.31，共两年；第三阶段为2027.1.1以后。统账结合职工医保和单建统筹职工医保费率过渡如下：

　　统账结合职工医保（含生育保险）总费率由6.8%到7.3%再到7.8%，其中用人单位基本医疗保险（含生育保险）费率由4.8%到5.3%再到5.8%。

　　单建统筹职工医保（含生育保险）总费率由3.8%到3.9%再到4.0%，其中用人单位基本医疗保险（含生育保险）费率由3.1%到3.2%再到3.3%。

　　谢谢。

　　中山广播电视台记者：

　　目前我市医保政策中设有门诊基本医疗保险这个险种，需要参保人另行参保缴费，可以在镇街医院或者社区卫生服务中心、卫生站门诊就诊报销，请问新医保政策还设这个险种吗？原有的门诊待遇还有没有保障？在管理上是怎么规定的？谢谢。

　　区燕红：

　　职工和城乡居民医疗保险办法中将门诊基本医疗保险并入基本医疗保险，直接在新政策中增加普通门诊统筹待遇，政策实施后参保人无需另外缴费，即可享受普通门诊统筹待遇。

　　“两个办法”的实施，建立和完善了普通门诊分级诊疗和转诊制度：参保人因病情需要，从社区定点医疗机构转诊到相关联的镇街级定点医疗机构就医的，享受社区定点医疗机构同等待遇；再从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医的，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。也就是说办理转诊手续在上级定点医疗机构就医报销待遇更高了。谢谢。

　　中山日报记者：

　　刚才介绍说到，职工医疗保险办法解决了我市职工缴费年限的历史问题，那缴费年限是如何规定的？有没有设过渡期？

　　王放：

　　谢谢您对这个问题的关注。确定职工缴费年限入选2021年中山市十件民生实事。

　　《中山市职工医疗保险办法》规定，我市参保人达到法定退休年龄，职工医保累计缴费年限男职工缴费满30年，女职工缴费满25年且在我市参加职工医保实际缴费年限累计满10年，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按照规定享受退休职工基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的可按月或一次性缴纳不足月份的职工基本医疗保险费。

　　男职工医保缴费年限设定过渡期。从新政策实施至2025年底，男职工和女职工医保缴费年限统一定为累计满25年且在我市参加职工医保实际缴费年限累计满10年。2026年1月1日起至2030年1月1日，男职工通过逐年均衡调整缴费年限，用5年时间过渡至30年缴费年限。在上述基础上规定了统账结合职工基本医疗保险的缴费年限，参保人在本市实际缴费年限累计满10年的，退休后按规定享受退休职工统账结合职工基本医疗保险待遇。谢谢。

　　中山日报记者：

　　我还想问一下，新的职工医疗保险办法中，对退休人员待遇方面有什么政策倾斜？这次医保政策调整，参保人的年度最高支付限额有提高吗？谢谢。

　　区燕红：

　　提高退休人员的待遇，同样入选2021年中山市十件民生实事。新政策对退休人员有以下4个方面的倾斜待遇：一是达到法定退休年龄且符合规定缴费年限的退休人员不再缴费，享受退休人员的医疗保险待遇；二是退休人遇可享受年度最高支付限额，即统账结合为上上年度职工年平均资的12倍、单建统筹为上上年度职工年平均资的8倍；三是符合规定的退休人员住院（含日间手术）、门诊（含普通门诊和门诊特定病种）基本医疗保险统筹基金支付比例在职工基本医疗保险支付比例的基础上提高2个百分点，四是统账结合退休人员的个人账户按每月100元划拨。

　　医保政策调整，参保人的年度最高支付限额进一步提高。目前职工医保最高支付限额为122万元。新政策实施后，职工医保最高支付限额近160万元，城乡居民最高支付限额也超过100万元，真正实现“百万”医疗了。谢谢。

　　南方日报记者：

　　新职工医保办法对门诊共济保障机制作出了新的规定，同时也改进了个人账户计入方法，请问在个人账户方面有什么新变化？

　　区燕红：

　　医保基金为统账结合职工医保参保人建立个人账户。新政策在个人账户方面有以下几点的调整：一是调整了个账计入标准，在职参保人、达到法定退休年龄未达到规定缴费年限已办理按月缴纳统账结合的参保人，其个人账户由职工基本医疗保险基金按个人缴费基数的2%逐月计入；统账结合退休人员其个人账户由职工基本医疗保险基金按定额逐月计入，按每月100元的标准计入。二是扩大了支付范围，个人账户可支付配偶、子女、父母的费用，支付退休一次性缴纳的基本医疗保险费，支付商业健康保险费等。谢谢。

　　中山广播电视台记者：

　　在我市医疗保险一体化时期，参保人在本市建立城镇职工养老保险关系期间以居民身份参加基本医疗保险的，其缴费年限本不能累计入职工缴费年限的，请问这些参保人可以通过补缴累计职工缴费年限吗？按什么标准补缴？谢谢。

　　区燕红：

　　可以补缴后累计职工缴费年限。自2010年6月至2021年11月期间，在本市按月领取社会养老保险待遇或以个人身份参加本市城镇职工养老保险的人员，且以城乡居民身份以1.5%的费率逐月缴纳基本医疗保险的，在新政策实施后1年内根据本人需要可按2021年11月份的本市基本医疗保险缴费基数（即3940元）1%的费率，一次性补缴以居民身份参加本市基本医疗保险全部月份的基本医疗保险费，补缴月份可累计为本市单建统筹职工医保缴费年限。此项措施的目的是让更多参保人通过补缴方式增加其达法定退休年龄后享受职工医保退休待遇的机会。

　　主持人:

　　由于时间关系，记者问答环节就到这里。如有进一步想了解的内容，会后请与市医保局工作人员联系。今天的新闻发布会到此结束。感谢各位媒体朋友的支持。谢谢大家！