当前位置:首页 > 政务公开 > 政策文件 > 政策解读

中山出台《关于落实广东省医疗保障待遇清单制度的通知》的解读

信息来源:本网 发布日期:2022-12-16 分享:

  点击查看政策原文:中山市人民政府关于落实广东省医疗保障待遇清单制度的通知

  点击查看政策图解:【图解政策】关于落实广东省医疗保障待遇清单制度的通知

  点击查看视频采访:【热点面对面】关乎你我!本月起中山再发放“医保惠民大礼包”


  为贯彻落实广东省医疗保障待遇清单,公平适度保障人民群众医保权益,近日出台了《关于落实广东省医疗保障待遇清单制度的通知》(以下简称《通知》)。本次调整涉及异地就医等内容,现解读如下:

  施行时间:

  自2023年1月1日起实施,有效期至2026年11月30日。

  政策背景:

  医疗保障领域自上而下大幅度改革,改革文件不断出台,为贯彻落实党中央、国务院的工作部署和省委、省政府的工作要求,从2020年开始,我市开启了拟定医疗保险分类保障新政策之路。2021年9月出台了《中山市职工医疗保险办法》和《中山市城乡居民医疗保险办法》,并于当年12月起实施。我市在制定该分类保障新政时,已按当时国家和省的相关文件来修订我市的医保政策。今年上半年,我省出台了待遇清单文件,此次医保政策调整,主要是对尚未符合省待遇清单的事项进行调整完善。

  主要依据:

  《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)

  《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2022〕20号)

  《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》(粤医保规〔2022〕3号)

  变化一:将城乡居民补充医疗保险并入城乡居民基本医疗保险

  省待遇清单要求,在2022年底前,统一规范基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助的三重保障制度框架和制度名称;统一规范三重保障制度中各项政策项目名称和设置。我市城乡居民补充医疗保险超出三重保障制度框架范围,必须将其并入城乡居民基本医疗保险。

  并入后城乡居民基本医疗保险

居民一档

  原仅参加城乡居民基本医疗保险的参保人,视同参加城乡居民基本医疗保险一档。参保范围、缴费方式、缴费基数、缴费费率、参保资助、财政补助和待遇项目等事项的规定不变。

居民二档

  原同时参加城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险的参保人,视同参加城乡居民基本医疗保险二档,待遇参照统账结合职工基本医疗保险在职参保人待遇标准执行。

  变化二:扩大城乡居民基本医疗保险中途参保人员范围

  中途参保人员是指在集中参保缴费期结束后中途参加城乡居民基本医疗保险的人员。此类人群只需缴纳从申请当月至年度末剩余月份的城乡居民基本医疗保险费,到账次月起可按规定享受待遇。

  原规定中途参保人群

  新增中途参保人群

  本市户籍重度残疾人、精神和智力残疾人、刑满释放人员、退役士兵,当年度新迁入本市户籍人员,中途转入本市就读学生,已办理基本医疗保险中止手续的本市户籍城乡居民,本市引进高层次人才直系亲属,本市户籍新生儿和收入型医疗救助对象等10类。

  本市居住的新生儿、优秀企业家人才和高级技师以上技能人才直系亲属(配偶、子女、父母)和支出型医疗救助对象等4类

  变化三:扩大缴费优惠人员范围

  城乡居民个人按缴费基数1.4%费率缴纳,本市就读的学生个人缴费优惠近30%,只需按缴费基数1.0%费率缴纳,现扩大缴费优惠人员范围即将所有18周岁以下人员个人缴费均纳入纳入优惠范围,一档、二档个人缴费均可享受优惠,更加公平合理。

  变化四:提高城乡居民一档普通门诊统筹支付比例

  在选定的镇街医院、按规定办理转诊手续后在本市直属(含直管)医院、在本市非选定的普通门诊统筹定点医疗机构门诊紧急救治和抢救的基金支付比例从20%提高到50%。

  变化五:明确城乡居民基本医疗保险二档待遇

  明确居民医保二档参保人的待遇,最高支付限额:居民二档+大病保险=1389624元。

中山市城乡居民基本医疗保险二档待遇表

住院待遇

医院类别

起付线(元)

支付比例

年度最高支付限额

一级医院

400

95%

926416元

二级医院

600

92%

三级医院

800

90%

普通门诊

(不设起付线)

社区卫生服务中心/站

镇街医院

转院至市属医院或急诊至非选定医疗机构

市属医院

年度最高支付限额

支付比例

80%

70%

60%

50%

2895元

门特病种

(不设起付线)

门特类别

支付比例

最高限额

一类门特

特定病种(14种)

同级住院支付比例

与住院限额共用

重性精神病(6种)

6000元

二类门特(38种)

80%

12000元

大病保险

起付线

支付比例

最高限额

>4000

80%

463208元

>8000

85%

困难人员>800

80%

不设限额

困难人员>1600

85%

  备注:普通门诊就医先选点,选定后可到选定所属镇街所有镇街社区卫生服务中心(站)和该镇街医院就医享受普通门诊待遇。首次选点、即时生效,一次选点、长期有效,社区变更、次月生效。

  变化六:提高异地就医待遇

  异地长期居住人员、临时外出就医人员在异地就医时普通门诊统筹待遇有所提高,同时非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员到市外定点医疗机构住院和门诊特定病种就医发生医保费用的80%按规定予以报销。

中山市医疗保险异地就医政策调整前后待遇变化对照表

待遇

备案情形

险种

调整前


调整后

支付比例

年度最高支付限额

选定

医疗机构级别

支付比例

年度最高支付限额

普通门诊

异地备案

职工

统账结合

40%

年限包干费

选定1家当地定点医疗机构

一级

70%

2964

二级

60%

三级

50%

单建统筹

20%

一级

60%

2470

二级

50%

三级

40%

城乡居民

居民一档

20%

一级

60%

2316

二级

40%

三级

40%

居民二档

20%+20%

一级

70%

2895

二级

60%

三级

50%

住院和门特

非急诊且未转诊

职工

降报30%

与市内相同

/

相同等级

比市内就医,降报20%

与市内相同

城乡居民

降报50%

  备注:医保退休人员(指达到法定退休年龄且符合缴费年限可享受退休人员职工基本医疗保险待遇的人员)支付比例比在职职工支付比例提高2个百分点。

  变化七:职工医保的用人单位缴费费率提高

  《省待遇清单》规定,现行用人单位缴费费率低于5%的统筹地区,于2022年底前提高至5%。考虑到疫情当前,企业运营困难,我市决定推迟执行时间,将于2023年7月份起,按省规定调整用人单位缴费费率,即统账结合、单建统筹职工医保用人单位费率从现行4.0%、2.3%分别调整为5.0%、2.5%。