点击查看政策原文：中山市医疗保障局关于印发中山市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知

　　点击查看政策图解：【图解政策】中山市社会医疗保险医疗费用结算办法

　　一、出台背景

　　我市社会医疗保险于2022年实施职工和城乡居民分类保障政策，为做好我市职工和城乡居民医疗保险医疗费用结算工作，进一步完善医保支付体系，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《关于印发中山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（中府办〔2017〕56号）和《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令 第287号）、《中山市职工医疗保险办法》（中府〔2021〕87号）、《中山市城乡居民医疗保险办法》(中府〔2021〕88号)有关规定，结合本市实际，出台了《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》。

　　二、主要内容

　　（一）实施职工和城乡居民医保基金分账核算

　　因应我市实施职工和城乡居民分类保障政策，《结算办法》中对职工和城乡居民医保基金实施分账核算。其中，普通门诊包干医疗费用根据职工和城乡居民选点人数，分别包干给选点的镇街社区定点医疗机构管理机构并分别进行月度结算和年度清算；门诊特定病种统筹医疗费用、异地就医住院医疗费用等项目结算费用由职工和城乡居民医保基金分别支付；职工和城乡居民住院医疗费用可分配资金总额根据当年实际收支情况分别确定，并分账进行清算。

　　（二）建立普通门诊医疗费用结算方式机制

　　因应我市职工和城乡居民医疗保险增加普通门诊统筹待遇，《结算办法》中建立了普通门诊医疗费用结算方式机制，其中，在镇街社区定点医疗机构管理机构发生的普通门诊医疗费用包干费采取包干支付方式进行结算，在本市直属（含直管）定点医疗机构发生的普通门诊统筹医疗费用采取项目结算方式进行结算。

　　（三）修订完善住院医疗费用再次清算机制

　　为促进定点医疗机构做好参保人的医疗服务，《结算办法》中修订完善住院医疗费用再次清算机制，提取定点医疗机构的盈余大于10%部分的50%加入年度再次清算资金，将年度再次清算资金更多分配给年度综合考核得分≥85分的定点医疗机构，激励定点医疗机构提升医疗服务水平，更好服务参保人。

　　（四）完善药品、医用耗材集采配套机制

　　为配合落实国家药品、医用耗材集采政策，促进定点医疗机构及时付清货款，《结算办法》规定当年度定点医疗机构受到社会医疗保险行政处罚、收货后6个月内未付清集团采购药品医用耗材货款、医疗保障行政部门或经办机构通报的，不参与年度再次清算。

　　（五）完善产前检查结算标准确定方式

　　我市产前检查实行定额结算方式。随着《广东省职工生育保险规定》于2021年10月1日实施，全省职工生育保险产前检查开放使用药品、诊疗项目和医用耗材“大目录”，参保人报销待遇得到了提高，但是原有结算额度远不能满足新的报销待遇。为了解决这一矛盾，我市在原有基础上提高了产前检查结算额度，并在《结算办法》中规定按结束产前检查时的年度结算标准进行结算，保证将医保基金发放到位，让参保人享受合理充分的产前检查服务，支持国家“三孩”政策实施。

　　（六）增加家庭医生签约一般服务包费用结算方式

　　为配合做好我市家庭医生服务工作，《结算办法》中新增家庭医生签约一般服务包费用结算方式，明确相关费用采用包干支付方式。