政策文件：关于印发中山市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法的通知

　　一、文件修订背景

　　《中山市社会医疗保险定点医疗机构管理试行办法》《中山市社会医疗保险定点零售药店管理试行办法》自2016年出台已实行多年，试行期间对规范我市社会医疗保险定点医药机构协议管理起到重要作用。然而随着时代的发展，原试行办法已不能满足社会对定点医药机构协议管理的要求。2019年10月31日，市府办出台《中山市人民政府办公室关于加快推进中山市医疗保障相关工作的通知》（中府办函〔2019〕133号），其中提到要加快修订两定机构协议管理办法，放宽定点医疗机构和定点零售药店准入条件，扩大社会办医纳入医保定点的覆盖面。为落实国务院“放管服”改革和市政府常务会议决定，加强和规范中山市社会医疗保险两定机构协议管理，我局今年修订起草新的《两定办法》。

　　二、申请我市定点医疗机构的条件是什么？

　　（一）属于卫生健康行政部门批准设立的医疗机构或者经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构；

　　（二）全体职工依法参加社会保险；

　　（三）建立与社会医疗保险管理相适应的内部管理制度、信息管理设备和软件，配备必要的管理人员,能与市社会保险（医疗保障）经办机构实行计算机联网结算；

　　（四）医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生健康部门的规定要求。从受理申请材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在2年（含2年）以上，时间计至受理当日；

　　（五）执行国家、省、市规定的医疗服务价格政策；

　　（六）对开展的诊疗服务，必须配备相应从业资质的医药技术人员；

　　（七）受理当日前12个月内未受到卫生健康、市场监管、应急管理等部门涉及医疗质量、安全生产、欺诈经营等违法违规处罚，或未处于立案接受调查处理阶段；

　　（八）国家和省医疗保障部门及其经办机构规定的其他条件。

　　国家卫健委等部门确定的新型医疗机构如医学影像诊断中心、病理诊断中心、血液透析中心、医学检验实验室、安宁疗护中心、康复医疗中心、护理中心、消毒供应中心、健康体检中心等，其相应的申请和核查流程由市医疗保障行政部门根据基本医疗保险省级统筹的要求制定。

　　三、医疗机构出现何种情形下不受理其定点申请？

　　（一）以提供虚假材料、贿赂工作人员等不正当手段申请定点医疗机构，自处理违规行为之日起未满1年的；

　　（二）原定点医疗机构因违反医疗保险规定而被终止服务协议，自终止之日起未满3年的；

　　（三）法律法规规定以及国家、省医疗保障部门及其经办机构确定的其他情形。

　　四、申请我市定点医疗机构需要提交什么材料？

　　愿意承担社会医疗保险定点服务的医疗机构，可向市社会保险（医疗保障）经办机构提出申请，并同时提供以下材料：

　　（一）《中山市社会医疗保险定点医疗机构登记表》；

　　（二）《医疗机构执业许可证》正本、副本复印件；

　　（三）《事业单位法人证书》、《民办非企业单位法人登记证书》、《社会团体法人登记证书》、《基金会法人登记证书》或者《营业执照》正、副本复印件，军队医疗机构还应当提交军队对外有偿服务许可证复印件；

　　（四）职工在市外参保的，提供参保地参保证明；

　　（五）医疗机构内部管理制度、计算机设备清单及计算机系统开发商情况、主要医疗设备清单、自拟医保成员组名单；

　　（六）医疗服务场所产权或者租赁合同相关资料复印件；

　　（七）机构全体医务人员花名册（须标注身份证号码、岗位、入职时间和参加社会保险情况等）及相关资质证书复印件，非第一执业点注册医师须提供与该机构签订的协议复印件；

　　（八）符合申请条件承诺书；

　　（九）政府开办的社区卫生服务中心申请定点医疗机构，应同时提供其管理的社区卫生服务站相关资料。

　　五、申请我市定点医疗机构的程序是怎样的？

　　定点医疗机构确定程序分为四步：受理申请、条件核对、结果告知、签订服务协议。

　　（一）受理申请：每月首5个工作日为定点医疗机构申请受理时间。市社会保险（医疗保障）经办机构对申请材料进行核对，材料齐全的，予以受理，材料不齐或者不符合条件的，应当在5个工作日内告知医疗机构。医疗机构收到材料补正通知后，应当在5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

　　（二）条件核对：市社会保险（医疗保障）经办机构在受理后根据本办法第四条要求，对相关材料、行政处罚等情况进行核对，必要时进行现场核查。自受理医疗机构申请至条件核对完成期间不得超过20个工作日。

　　（三）结果告知：符合条件的医疗机构，由市社会保险（医疗保障）经办机构在市医疗保障行政部门或市社会保险（医疗保障）经办机构官方网站向公众予以公示，公示期为5天，公示期间未收到举报或收到举报但经核查不影响核对结果的，确定为符合定点医疗机构条件，并向社会公布。不符合条件的，由市社会保险（医疗保障）经办机构下达“整改后复查”通知书，整改期为3个月，整改期满后医疗机构需提交整改报告，逾期不提交的视为放弃申请。

　　（四）签订服务协议：市社会保险（医疗保障）经办机构与定点医疗机构签订服务协议，协助其开通医保服务业务；服务协议签订后，市社会保险（医疗保障）经办机构应将新增的定点医疗机构名单和签订的服务协议报市医疗保障行政部门备案，并向社会公告。定点医疗机构应按要求定制并悬挂中山市社会医疗保险定点医疗机构标牌。医疗机构自公布当日1个月内不签订服务协议的，视作放弃定点医疗机构资格。

　　市社会保险（医疗保障）经办机构自受理之日起，至确定医疗机构是否符合定点医疗机构条件并向社会公布，期间不得超过2个月。因特殊原因未能按时办结的，经市医疗保障行政部门批准可延长1个月。

　　六、成为我市定点医疗机构后授予的医保基金支付项目有哪些？其他支付项目的授权需要走怎样的流程？

　　本办法实施后新增的定点医疗机构将根据医疗服务对象和范围授予个人医疗账户和住院统筹支付项目。被授予个人医疗账户和住院统筹以外的支付项目应达到一定标准，具体标准由市医疗保障行政部门另行制定。

　　七、我市定点医疗机构的要求是什么？

　　（一）应制定本机构社会医疗保险管理制度，完善内部管理，规范和督促医务人员做好定点医疗服务工作，按照服务协议要求及相关规范为参保人提供医疗服务，明确医疗保险分管负责人，配备社会医疗保险专（兼）职管理人员，其中二级及二级以上医疗机构设置专门的医保管理部门，配备专职人员；

　　（二）应在显著位置悬挂“中山市社会医疗保险定点医疗机构”标牌，设置社会医疗保险政策宣传栏，公布市社会医疗保险咨询投诉电话，设置医保服务窗口，向参保人宣传和解释社会医疗保险有关政策；

　　（三）将本机构开展的诊疗项目、药品、医用材料、服务设施等价格在显著位置公布或提供查询途径，价格变化时应即时更新；

　　（四）严格执行社会医疗保险政策及管理办法，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时，应认真核对社会保障卡或医保电子凭证，确保就医参保人身份与出示的社会保障卡相符合；

　　（五）定点医疗机构实行医保支付标准，医保支付按同级别非营利性医疗机构标准执行，实行每日住院费用和门诊医药费用清单制度；

　　（六）建立自费告知制度，使用自费的药品、医用材料、诊疗项目和超标准医疗服务设施、特需医疗服务费时，应征得本人或家属同意并签字（急救除外）；

　　（七）使用符合卫生健康行政部门规定的病历、门诊处方、大型设备检查治疗申请单和符合财政税务部门规定的医疗收费专用票据；

　　（八）住院、出院、转院应符合卫生健康行政部门规定的标准及社会医疗保险有关规定，特殊检查阳性率达到规定的医院分级标准。

　　（九）参保人确因病情需要转往市外定点医疗机构诊治的，具有转诊资格的定点医疗机构应按有关规定为其办理转诊手续；参保人符合特定（特殊）病种认定标准的，具有认定资格的定点医疗机构应按有关规定为其办理认定手续。

　　（十）严格按照基本医疗保险药品目录、医用材料目录、诊疗项目和医疗服务设施范围为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人。

　　（十一）新开展的诊疗项目按国家、省、市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法执行，新增诊疗项目未经申请批准的，其费用不能纳入医疗保险支付范围。

　　八、我市定点医疗机构发生信息变更时需要完成什么手续？

　　定点医疗机构变更医疗机构名称、法定代表人、经营性质、所有制形式、类别、级别等信息，应在变更当日起30天内将有关情况以书面形式报市社会保险（医疗保障）经办机构备案，逾期不备案的，根据服务协议有关规定处理。市社会保险（医疗保障）经办机构可视情况进行现场核查。

　　定点医疗机构变更医疗机构地址以及合并或者分立医疗机构，应在变更当日起30天内将有关情况以书面形式报市社会保险（医疗保障）经办机构，市社会保险（医疗保障）经办机构进行现场核实，逾期不提交申请的，根据服务协议有关规定处理。