政策文件：中山市人民政府办公室关于印发中山市医疗救助办法的通知

　　一、出台背景

　　为加强医疗费用结算管理，完善我市医疗保险医疗费用支付制度，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人的基本医疗，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（粤府办〔2019〕24号）、《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2010〕52号）、《中山市职工生育保险办法》（中府〔2015〕40号）、《中山市生育保险和基本医疗保险合并实施办法》（中府办〔2020〕17号）等办法，结合我市实际，我局起草《结算办法》。

　　二、主要内容

　　（一）尽量合理使用基金，发挥共济作用。

　　将第九条“当年度社会医疗保险费总收入减去按规定提取的省社会医疗保险风险调剂金、市社会保险风险储备金、划拨的大病医疗保险资金、划拨的个人医疗账户资金、零星报销待遇支付部分（含异地就医和市内就医零星报销统筹基金支付部分及生育医疗费用报销待遇支付部分）以及按规定应由社会医疗保险统筹基金支付的其他费用。”修改为“当年度社会医疗保险基金总收入减去按规定划拨的大病医疗保险资金、划拨的个人医疗账户资金、零星报销待遇支付部分（含异地就医和市内就医零星报销统筹基金支付部分及生育医疗费用报销待遇支付部分）、项目结算费用、生育津贴、产前检查费用、门诊计划生育手术费用以及按规定应由社会医疗保险统筹基金支付的其他费用。”。

　　（二）删除或修改不合时宜的条文。

　　删除《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》（中人社发〔2014〕149号）中的三款：第五条“当个人医疗账户资金余额不足时，不能用社会保障卡结算，发生的费用由参保人个人支付”。第十七条修改有关基金分配的额度限制；第十八条修改有关基金分配的额度限制。

　　（三）将住院分娩和住院计划生育手术按病种分值结算。

　　原住院分娩和住院计划生育手术按照定额结算，存在不合理、不科学、违背医学常理、定点医疗机构反映亏损过大等现象，结合政策调整，现将住院分娩和住院计划生育手术按病种分值结算。

　　（四）年度清算分为年度初次清算和年度再次清算，起激励作用。

　　医保年度末，如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用总和未达到可分配资金总额92%的，则按最高不超过实际发生统筹费用总和108%作为当年度住院医疗费用分配总资金；如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用总和达到可分配资金总额92%以上的（含92%），则将当年度可分配资金总额作为当年度住院医疗费用分配总资金。

　　若当年度定点医疗机构受到社会医疗保险行政处罚、收货后6个月内未付清集团采购药品医用耗材货款、医疗保障行政部门或经办机构通报的，不参与年度再次清算。

　　医保年度末各定点医疗机构进行年度再次清算时，如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用未达到规定公式计算出的年度再次清算的住院医疗费用的，则按实际发生统筹费用拨付给该定点医疗机构。

　　（五）增加药品和医用耗材支付货款时限的条文。

　　为缓解定点医疗机构资金运行压力，配合国家、省、市完成药品和医用耗材集中带量采购制度改革，实行定点医疗机构医保医疗费用预付款制度。明确规定参加中山市公立医疗机构药品医用耗材集团采购的定点医疗机构，从收到合法发票之日起30天内应付清药品和医用耗材货款。因医疗机构的原因在收货后3个月内未付清药品和医用耗材货款的，在全市范围内予以通报；收货后6个月内未付清药品和医用耗材货款的，停止下一医保年度的所有年初预付款。