火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、街道办事处，市各有关单位：

　　《中山市普惠型商业补充医疗保险实施方案》业经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　特此通知。

中山市医疗保障局

中山市卫生健康局

国家金融监督管理总局中山监管分局

国家税务总局中山市税务局

2026年9月23日

中山市普惠型商业补充医疗保险实施方案

　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（金办便函〔2025〕745号）等文件精神，加快构建多层次医疗保障体系，更好地满足人民群众多样化的医疗保障需求，进一步提升重特大疾病医疗保障水平，推动巩固拓展脱贫攻坚成果与深化医疗保障制度改革有效衔接，全力推进“健康中山”建设，制定本方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的部署要求，以提升参保人健康保障水平为出发点，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，推动基本医疗保险与商业健康保险、医疗服务、健康管理等融合发展，更好满足人民群众多样化的健康保障需求，提高人民群众的获得感和幸福感。

　　（二）发展目标。中山市普惠型商业补充医疗保险（以下简称“博爱康”）与基本医疗保险、大病保险、医疗救助紧密衔接，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险、普惠型商业补充医疗保险等共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，实现更好保障病有所医的目标。

　　二、基本原则

　　（一）政府政策支持引导，商业保险承办。政府负责设定基本保障目标，合理设置保费标准与待遇水平；承办“博爱康”的商业保险机构（以下简称“承办机构”）负责具体运作，规范提供产品服务。

　　（二）惠及全市常住人群，保本微利运行。“博爱康”面向本市基本医疗保险参保人及常住本市人员，突破年龄、职业、既往病史等限制。承办机构以“保本微利、便民利民”为运营导向，合理控制利润。

　　（三）减轻高额费用负担，提升保障水平。围绕重特大疾病导致的高额医疗费用，适当突破医保目录限制，扩大保障范围，切实减轻患重特大疾病的参保人经济负担。

　　（四）体现中山地方特色，构建健康品牌。“博爱康”秉持“博采众需，爱暖人心，康护万家”的宗旨，政府引导承办机构不断丰富产品服务内涵，合理使用资金深化健康管理服务、智能数据治理及特殊人群保障。

　　三、筹资机制

　　“博爱康”实行自愿出资购买，每年1月至12月为一个保险年度，原则上每年11月至12月为下一年度集中参保缴费期，其他时间为非集中参保时间，具体时间以承办机构公告为准。

　　（一）参加对象

　　符合下列条件之一的人员，可以按照自愿原则，按规定参加“博爱康”，不限年龄，不限职业，不限既往病史：

　　1.本市医保参保人：参加本市职工基本医疗保险和在集中缴费期缴费的本市城乡居民基本医疗保险参保人；

　　2.外市医保参保人：未参加本市基本医疗保险但已参加外市基本医疗保险的本市户籍人员；或截至当年12月31日，未参加本市基本医疗保险但已参加外市基本医疗保险、在本市办理并持有效《广东省居住证》的参保人。

　　3. 新生儿：出生6个月内按规定参加本市城乡居民基本医疗保险的新生儿。

　　4. 引进人才直系亲属：本市引进的高层次人才等的直系亲属（父母、配偶、子女），在集中缴费期结束后中途参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人。

　　（二）保费标准

　　遵循风险对价原则，实行差异化定价：

　　1.18周岁以下（截至投保年度12月31日，未满19周岁）参保人：年度保费不高于99元/人；

　　2.其他年龄段参保人：年度保费不高于180元/人；

　　3.特殊群体（本市医疗救助对象和重度残疾人等）参保人：年度保费不高于165元/人。

　　（三）购买方式

　　参保人或用人单位可通过承办机构营业网点、指定平台及门户网站、银行代扣等渠道购买；允许通过签订代扣代缴协议作为以后年份自动购买方式。承办机构应不断完善现场、互联网等多种方式办理流程，方便参保人及时购买“博爱康”。

　　（四）保费来源

　　参保人可使用医保个人账户为本人和其近亲属缴纳“博爱康”保费，也可使用银行卡或现金缴纳；鼓励镇街、村（居）委会、用人单位等以团购方式购买，承办机构可对团购单位给予折扣优惠；鼓励行业协会（商会）和慈善机构等对困难群体购买“博爱康”给予资助。

　　四、待遇水平

　　待遇水平由中山市普惠险联席会议（以下简称联席会议）根据经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入、个人负担医疗费用等因素综合确定，在重点保障高额医疗费用的同时，着力满足群众多样化的医疗保障需求。

　　（一）待遇享受时间

　　与参保人基本医疗保险的待遇享受时间相一致。

　　（二）待遇享受原则

　　通过综合测算确定待遇水平，待遇享受以取得基本医疗保险待遇为前提。参保人在医保定点医疗机构及符合条件的定点零售药店发生的医疗费用，按规定纳入“博爱康”支付范围。具体待遇标准根据经济社会发展情况结合医保政策动态调整，由联席会议审议年度待遇责任，具体待遇标准由承办机构对外公布。

　　待遇项目如下：

　　待遇一：医保目录内医疗费用保障

　　参保人住院和本市基本医疗保险规定的门诊特定病种（下同）就医发生的医保目录范围内的医疗费用、普通门诊就医发生的单独支付药品费用，经基本医疗保险、大病保险和医疗救助（以下简称医保）等报销后个人负担的费用，原则上医保年度内累计起付标准为：单建统筹职工基本医疗保险参保人（以下简称单建统筹）和城乡居民基本医疗保险一档参保人（以下简称居民一档）医保年度内累计起付标准为1.5万元；统账结合职工基本医疗保险参保人（以下简称统账结合）和城乡居民基本医疗保险二档参保人（以下简称居民二档）医保年度内累计起付标准为0.7万元。超出起付标准以上的部分报销70%，医保年度内累计最高支付限额为100万元。

　　待遇一中所指的个人负担费用包括基本医保起付标准及以下、共付段个人按照比例支付和最高支付限额以上的费用。

　　待遇二：医保目录外合规医疗费用保障

　　参保人因病情需要住院发生的医保目录范围外的合规费用，原则上医保年度内累计起付标准：单建统筹和居民一档为2万元，统账结合和居民二档为1.5万元。超出起付标准以上的部分报销60%，医保年度内累计最高支付限额为100万元。

　　目录外的合规医疗费用待遇清单如下：

　　1.本市按规定医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）；

　　2.住院期间使用自费材料费年度支付限额5万元；

　　3.超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用；

　　4.乙类先行自付、目录范围内超限价部分费用。

　　待遇三：门诊特定病种药品费用保障

　　参保人患有门诊特定病种，凭二级及以上医院专科医生出具的诊断意见及处方，在医保定点医疗机构购买自费药品或在指定药店购买指定的自费药品，原则上医保年度内累计起付标准为1.0万元，超出起付标准以上的部分报销60%，医保年度内累计最高支付限额30万元。

　　待遇四：罕见病门诊药品保障

　　参保人患国家卫健委公布的罕见病目录清单内的罕见病（本市门诊特定病种除外），经二级及以上医院的专科医生开具处方，在本市定点医疗机构、本市“双通道”零售药店或“博爱康”指定的市外医药机构，使用治疗性药品（不包含目录外中药饮片），经医保报销后个人负担的药品费用，原则上医保年度内累计起付标准为1.0万元，超出起付标准以上的部分报销60%，医保年度内累计最高支付限额为30万元。

　　待遇五：未成年人待遇

　　（1）1型糖尿病自费耗材保障

　　18周岁及以下的参保人，诊断证明患有1型糖尿病的，在定点医疗机构或指定定点零售药店购买胰岛素泵主机及相关耗材（包括储药器、管路、血糖试纸）所产生的费用，原则上医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为5万元，其中胰岛素泵3年内限报一次，医用耗材限额3250元/季，1.3万元/年。

　　（2）重大疾病定额保障

　　18周岁及以下的参保人，原则上在保障年度内首次确诊本项目产品规定的28种重大疾病的，一次性定额补偿2万元/人。

　　（3）指定心理病种相关费用保障

　　18周岁及以下的参保人，经本市二级及以上医保定点医疗机构的专科医生开具诊断证明患有抑郁障碍、焦虑相关障碍、双向相关障碍心理疾病和孤独症（除门诊特定病种外），并在本市二级及以上医保定点医疗机构，使用治疗性药物（不包含目录外中药饮片）或进行相关治疗，扣除基本医疗保险、大病保险和医疗救助等报销金额后个人负担费用，原则上0起付，100%报销，医保年度内累计最高支付限额为3000元。

　　（4）脊柱侧弯门诊相关费用保障

　　18周岁及以下的参保人，在本市二级及以上医保定点医疗机构进行脊柱侧弯相关检查或诊断证明患有脊柱侧弯的，在本市二级及以上医保定点医疗机构进行相关检查、治疗，或凭医保定点医疗机构的医生处方在脊柱侧弯矫形康复中心、康复诊所定制脊柱侧弯矫形器（支具）费用，扣除基本医疗保险、大病保险和医疗救助等报销金额后个人负担费用，原则上0起付，100%报销，医保年度内累计最高支付限额为3000元。

　　待遇六：“港澳药械通”费用补偿

　　参保人在“港澳药械通”指定的本市医保定点医疗机构确因病情需要使用“港澳药械通”药械所发生的医疗费用，原则上医保年度内累计起付标准为3万元，超出起付标准以上的部分报销50%，最高支付限额为20万元。

　　待遇七：辅助生殖费用补偿

　　参保人确诊为不孕不育症且夫妻双方均连续参保两年以上，投保年度内在中山市内医保定点医疗机构施行了人工授精或胚胎移植术的，每对夫妻在本市医保定点医疗机构发生的辅助生殖相关检查、治疗和药品费用，经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等报销后个人负担费用，原则上0起付，100%报销，医保年度内累计最高支付限额为1万元。

　　新生儿出生前母亲连续参保3年，新生儿出生6个月内参保“博爱康”的，按照每人1000元的标准由“博爱康”支付一次性新生儿津贴。

　　待遇八：丙肝门诊相关费用保障

　　参保人因筛查丙肝在本市医保定点医疗机构进行丙肝病毒RNA检测和基因分型检测的费用，原则上0起付，100%报销，医保年度内累计最高支付限额为300元。

　　待遇九：定额帮扶项目

　　结合“博爱康”当年度赔付情况及项目资金结余情况，对参保人医保年度内首次住院（不含日间手术），给予一次性333元/人/年的住院定额帮扶。

　　待遇十：“健康管理”等帮扶项目

　　“博爱康”每个年度的6月底前，由主承办机构拟定健康管理服务方案，为当年度本项目参保人提供如重大疾病早筛早诊早治、团体单位中医药问诊、亚健康周期管理、AI体质辨识等各类健康管理服务或者其他帮扶方案，方案报联席会议同意后实施。

　　当年度6月底前健康管理服务方案未确定或未报联席会议同意的，取消主承办机构主承资格，下一保险年度起按照本标期招标时分数排名依次递补作为主承办机构。

　　待遇十一：连续参保未获赔付人员优惠待遇

　　对连续成功投保“博爱康”且累计获赔金额为0元的参保人，在享受待遇一、待遇二和待遇三对应起付标准的基础上，还可享受以下优惠待遇政策：

　　截至本年度，连续两年参保“博爱康”且累计获赔金额为0元的本年度参保人，本年度“博爱康”待遇一、待遇二和待遇三的起付标准分别下调2000元；连续三年及以上参保“博爱康”且累计获赔金额为0元的本年度参保人，本年度“博爱康”待遇一、待遇二和待遇三的起付标准分别下调4000元。

　　（三）待遇享受顺序

　　按规定足额缴纳“博爱康”保费的参保人，在享受本市基本医疗保险或本市其他医疗保障待遇的基础上享受“博爱康”待遇。

　　（四）待遇报销方式

　　联网结算方面：与基本医疗保险等同步结算，实现联网结算。

　　零星报销方面：采取线上、线下受理模式，参保人通过承办机构业务网点、微信平台、指定平台等方式按需提交理赔申请待遇报销后，由承办机构开展人工核赔并及时足额支付待遇。申报时限为医药机构费用结算之日起2年内申报。

　　五、组织实施

　　（一）确定承办机构

　　采取公开招标方式，选取2至6家商业保险机构以共保体形式承办“博爱康”，承办期3年，其中一家为主承办机构。

　　承办机构经营该项目接受金融监管部门和市医疗保障部门监管，由保险行业协会定期组织对该产品保险保障水平、服务满意度等实施情况的评估结果向社会公开。承办机构出现重大违规情形的，依法解除合同并追究违约责任。

　　（二）参保人知情权

　　每年参保缴费期前，承办机构通过多种途径向社会公告下一年度“博爱康”产品，包括“博爱康”保费标准、参保日期、待遇水平、参保方式、报销方式、不予支付范围等权利义务责任内容，充分保障参保人的知情权。

　　（三）“博爱康”公共信息平台系统维护

　　根据需求进一步完善“博爱康”公共信息（记账本）平台系统，报联席会议同意后，可以在现有信息平台系统基础上，优化承保、理赔结算及通知机制，提升数据交互效率和安全性。

　　承办机构按规定定期将相关数据和实施情况上报市医疗保障经办机构。每年缴费期结束后，承办机构坚持依法合规个人授权的前提下，按照信息推送机制获取数据并进行参保名单确定。承办机构应做实核保和理赔工作，在符合上级医保数据管理要求前提下，完整记录客户信息、价格费用等数据，并按要求开展分析研究。承办机构应履行保密义务，定期移交档案资料至市医疗保障经办机构。

　　（四）保险费管理

　　1.为保障“博爱康”可持续运行，将当年度赔付情况列入重要评估因素。截至当年度6月底前，上年度赔付率超过100%或不足90%（不含结余资金使用、未支出的甩尾赔付或帮扶项目），承办机构根据产品运营情况，合理调整保险责任，提出下一年度“博爱康”产品待遇方案，报联席会议批准后实施。

　　2.其他资金使用：2022年至2026年项目期结余资金优先用于各年度“待遇九：定额帮扶项目”的支付，不足部分由共保体协商解决，也可用于各年度赔付率超过100%部分的赔付。

　　（五）资金监督

　　市医疗保障部门会同金融监管部门加强对“博爱康”项目资金筹集、使用等方面的管理，督促承办机构落实成本控制、理赔审查、风险评估、信息报告等制度。聘请第三方机构不定期对“博爱康”项目资金收支、合同执行情况等进行审查。

　　（六）纠纷处理

　　市医疗保障部门加强与金融监管部门沟通联动，督促承办机构履行协议，接受和处理参保人投诉。参保人与承办机构理赔有争议纠纷的，双方可按规定协商处理，或按规定向医疗保障部门、金融监管部门、保险行业协会反映，以及通过司法途径解决。

　　六、工作要求

　　（一）加强领导，统筹协调

　　完善中山市普惠险联席会议制度，成员包括市医保局、国家金融监督管理总局中山监管分局、市卫生健康局、国家税务总局中山市税务局、市民政局、市残疾人联合会、市总工会等单位。联席会议办公室设在市医保局。

　　（二）分工合作，共同推进

　　各成员单位按照职责抓好“博爱康”各项工作，共同指导承办机构做好产品的开发、推广和服务工作，全力推动中山医疗保障水平整体提升。

　　市医保局作为牵头部门，加强统筹协调，拟定实施方案，指导宣传推广及投保动员，推动医疗保障经办机构与承办机构做好信息互联互通，深化直接联网结算。

　　国家金融监督管理总局中山监管分局负责监管承办机构经营行为，督促承办机构依法合规开展“博爱康”业务，维护保险市场秩序。

　　市卫生健康局负责协调医保定点医疗机构共同为参保人提供良好的医疗服务，指导医疗机构配合做好宣传推广工作。

　　国家税务总局中山市税务局负责落实相关税收政策。

　　市总工会负责加强特困职工及其家庭成员大病重病患者参保的宣传发动，鼓励企业为困难职工购买“博爱康”。

　　市民政局负责积极发动社会力量，对患大病重病的困难人员和家庭，在参保时可给予资助。

　　各镇街负责发挥基层组织作用，做好“博爱康”的政策宣传和参保动员，落实困难人员的参保资助工作。

　　（三）强化宣传，深入人心

　　市相关部门可通过电视、报纸、互联网和各类新媒体等多种形式，全方位宣传“博爱康”产品服务和惠民特色。承保机构应主动作为，深入街道社区、乡镇村居、工厂企业宣传讲解，让参保人充分理解产品保障待遇和权益义务，不得虚假宣传、夸大宣传。

　　（四）实事求是，规范投保

　　招投标工作坚持公正、公开、透明的原则。承办机构和参保人必须真实交易，不得虚拟、伪造交易事实，不得以任何手段套取骗取“博爱康”项目资金，否则将追究相关责任。各相关单位要严格遵守廉政纪律，自觉遵守法律法规和规章制度，共同营造健康有序的良好氛围。

　　七、其他事项

　　“博爱康”产品的投保细则和理赔细则另行公告。

　　本方案自发布之日起执行。《关于印发中山市普惠型商业补充医疗保险实施方案的通知》（中山医保发〔2021〕82号）和《关于调整中山市普惠型商业补充医疗保险（博爱康）实施方案部分内容的通知》（中山医保发〔2023〕50号）同步废止。