刘晓野等代表：

　　你们提出的《关于加强对定点医药机构医保基金使用监管的建议》（建议第2026095号）收悉，经综合中山市卫生健康局意见，现答复如下：

　　一、对建议内容的总体表态

　　你们在建议中深刻指出了当前我市定点医药机构医保基金监管中存在的基层监管力量不足、信息壁垒等突出问题，并提出了建立分类监督执法机制、构建智慧监管系统两大核心建议，站位高远、切中要害，具有极强的针对性和建设性，充分体现了人大代表对医保基金安全工作的高度关注和深入思考。我局对此高度重视，经认真研究，对建议主体内容予以采纳。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全是医疗保障部门的首要职责。定点医药机构作为医保服务的“神经末梢”，其规范运行直接关系到基金安全和群众切身利益。建议所反映的现实痛点，正是当前监管模式从粗放式向精准化转型过程中亟待破解的关键问题。我局将以办理本建议为契机，联合市卫生健康局，围绕分类监督执法机制和智慧监管系统两大方向，加快推动医保基金监管数字化转型，切实提升监管效能，守好群众“救命钱”。

　　二、对建议内容的归纳分析

　　经认真梳理，你们的建议主要包含两个方面的内容：

　　（一）建立并实施定点医药机构分类监督执法机制

　　建议由市级医保部门牵头制定统一的综合风险评估标准，从“既往违规情况”和“内部管理状况”两个维度对各定点医药机构进行量化评估，形成综合风险等级；依据评估结果将机构划分为A、B、C、D不同风险等级，实行差异化监督执法策略，对高风险机构提高检查频次和力度，对低风险机构适当减少干扰，实现监管资源优化配置；同时明确机制建设目标，压实各方责任，提升监管效能，实现“靶向监管”。

　　（二）构建全市统一的医保定点医药机构智慧监管系统

　　建议打造“一机构一档案”电子化管理模式，构建覆盖全市的智慧监管系统，并明确四个核心功能模块：一是机构基础信息库，整合并动态更新全市定点医药机构基本信息、资质、人员配置等静态数据；二是动态监管档案库，为每家机构建立专属电子档案，完整记录历次检查、违规、处理、整改等全流程信息；三是数据分析与预警模块，利用系统数据进行多维度分析，自动生成风险评估提示；四是权限管理与协同模块，设置市、镇街不同层级查阅与操作权限，促进跨层级、跨部门信息共享与业务协同。

　　上述两方面建议相互关联、互为支撑：分类监督执法机制为智慧监管系统提供了应用场景和管理目标，智慧监管系统则为分类监督执法提供了数据基础和技术手段。两者共同指向一个核心目标——推动医保基金监管从粗放式向精准化、智能化、规范化转变。

　　三、对建议的采纳和回应

　　经研究，你们提出的各项具体建议予以采纳。现将采纳落实情况逐一答复如下：

　　（一）关于“构建综合风险评估体系”的建议——予以采纳，已取得阶段性成效。

　　我局已将该建议内容纳入“医保基金智盾”反欺诈监测系统建设范畴。目前已搭建反欺诈监测预警模型110个（其中首批20个核心模型已投入实战运用，第二批至少40个模型正在训练调优，第三批50个模型按计划推进），覆盖费用异常类（年底突击使用公补基金、贵重药品重点监控等）、药品使用类（院内制剂超量使用、串换项目等）、诊疗行为类、精神类专项、中医康复类等五大类别。在风险评估维度上，系统已构建全量数据检索（RAG-FLOW知识引擎）、多维度数字画像（NL2SQL技术支持个体及群体行为模式识别）、哨兵预警（三级预警机制）等核心功能，能够对各定点医药机构的费用行为、药品使用、诊疗规范等多维度进行量化评估，为形成综合风险等级提供了坚实的数据基础。同时，运用大模型加少样本学习技术实现规则自动生成，持续优化模型识别精度，确保风险评估的准确性和时效性。

　　（二）关于“实施动态分级分类管理”的建议——予以采纳，正在加快推进。

　　目前，我局已依托“医保基金智盾”平台构建了“风险发现—任务分派—现场稽核—结果反馈—模型优化”全流程数字化闭环，形成了“事后溯源—规则沉淀—事前预警—事中拦截”全生命周期智能化监管新体系。在分级分类方面，系统已建立三级预警机制，根据模型筛查结果对定点医药机构进行风险分级，对高风险机构自动触发预警并分派核查任务，对低风险机构降低检查频次，初步实现了“靶向监管”。监管对象已覆盖医疗机构、医护人员、医保经办机构、参保人员全主体，业务场景覆盖门诊、住院、药品、医用耗材全链条，搭建110个全覆盖监管模块，实现医保公权力监督无死角、无盲区。下一步，我局将结合你们提出的A、B、C、D四级分类管理思路，进一步完善风险评估指标体系和分级标准，推动分类分级管理制度化、常态化。

　　（三）关于“明确机制建设目标”的建议——予以采纳，已纳入工作部署。

　　在压实责任方面，我局已建立“局党组统一领导、基金监管部门牵头、信息技术和规划财务部门协作配合、各部门各司其职、上下联动推进”的工作机制，明确内部职责分工，制定详细时间表和路线图。我局党组两次召开专题会议，审议通过了《中山市医保系统公权力运行大数据监测工作方案》及年度项目预算立项使用方案，推进中山市公权力大数据监督医保基金反欺诈模型服务项目及基金运行宏观数据监测分析模块建设，确保各项工作落实到位。

　　（四）关于“打造一机构一档案电子化管理模式”的建议——予以采纳，正在研究系统框架。

　　我局正在研究为每家定点医药机构建立专属电子档案，整合机构基本信息、资质、人员配置等静态数据，并完整记录历次检查、违规、处理、整改等全流程信息，实现历史信息“一键查询”，有效提升精准治理水平。

　　（五）关于“建立机构基础信息库”的建议——予以采纳，数据整合工作持续推进。

　　目前，我局已对接医保数据回流平台，联合市卫生健康局部门开展关联数据采集，后续将探索跨部门数据共享机制，实现数据互通。

　　（六）关于“建立动态监管档案库”的建议——予以采纳，正在研究全流程闭环监管方案。

　　我局正在研究为每家机构建立专属电子档案，完整记录历次检查、违规、处理、整改等全流程信息，实现历史信息“一键查询”。

　　（七）关于“建立数据分析与预警模块”的建议——予以采纳，已投入实战运用。

　　我市已依托医保智能审核系统落实监管关口前移，建成并运行事前提醒拦截功能，构建起数据分析、风险预警、实时干预的智能化监管链条。目前已配置智能审核规则52条，将违规风险校验嵌入结算前端，在医疗服务发生环节开展实时提醒、及时拦截，从源头防范不合理费用发生。今年以来，智能审核事前提醒应用二级及以上医疗机构接入率100%，一级及以下医疗机构及定点零售药店接入率98%以上。依托国家医保信息平台智能监管模块，应用事前提醒规则52条，新增项目总额超上限等事前提醒规则，系统已累计自动拦截并预警超标准收费等违规行为53.64万条，涉及违规金额9570.58万元，通过该事前提醒与拦截处置，有效发挥大数据预警防控作用。持续完善优化智能审核事中规则库、知识库，今年以来，应用事中审核规则56条，事中审核确认违规金额164.09万元。下一步，我局将持续迭代优化规则库，丰富数据分析预警模型，不断提升基金智能监管效能，切实守护医保基金安全。

　　（八）关于“建立权限管理与协同模块”的建议——予以采纳，跨部门协同机制正在建立。

　　系统已设置不同层级的查阅与操作权限，确保数据安全。在跨部门协同方面，已联合卫健等部门开展数据采集关联与沟通，将可关联数据通过采集手段予以解决，并后续探索可关联数据共享机制。

　　四、下一步工作安排

　　一是持续深化分类监督执法机制建设。结合你们提出的A、B、C、D四级分类管理思路，进一步完善综合风险评估指标体系，明确评估周期和动态调整规则，推动分类分级管理制度化、规范化。二是加快智慧监管系统迭代升级。推进第二批、第三批反欺诈模型训练调优，持续扩大模型覆盖面和识别精度，推进落实“一机构一档案”电子化管理模式，强化跨部门数据共享与业务协同。

　　专此答复，诚挚感谢你们对医保基金监管工作的关心支持。

中山市医疗保障局

                              2026年8月24日