梁雪军等代表：

　　你们提出的《关于推行门诊医保默认选点的建议》（建议第2025027号）收悉。经综合市卫生健康局意见，现答复如下：

　　一、对建议内容的总体表态

　　一直以来，我市不断完善普通门诊医保待遇政策，提高镇街普通门诊报销比例，调整普通门诊包干费用，规范普通门诊选点规则，促进分级诊疗。你们对我市进一步推进普通门诊选点工作提出了很好的建议，我局及相关单位将进一步吸收借鉴，促进基层医疗卫生服务发展。

　　二、对建议内容的归纳分析

　　建议从我市普通门诊选点政策出发，分析了目前因参保人普通门诊选点率较低导致部分镇街医院实际发生统筹费用较包干费高的现状，并提出一项宝贵建议：建议参保人参保后给予一个月时间用于自行选点，如果一个月后仍未选点，则按购买的医保地进行默认选点。

　　三、对建议内容的回应

　　关于参保人参保后给予一个月时间用于自行选点，如果一个月后仍未选点，则按购买的医保地进行默认选点的建议。

　　部分采纳该建议。

　　（一）“按需选点”更契合群众实际就医需求与便利性。我市地理面积相对较小，公共交通网络发达，居民跨区域出行便捷。将参保人“默认”绑定在参保地（如户籍地或单位注册地）的基层医疗机构，可能与其实际居住地或工作地相距甚远，反而增加其日常就医（尤其是常见病、慢性病复诊）的交通成本和时间成本。在目前“按需选点”模式下，若参保人就医前没有进行普通门诊选点，在首次就医时可立即选点且马上生效。若实行默认选点，且默认选点并非参保人意愿所属的医疗机构，那么参保人就需要办理变更手续，并且要等到变更次月才能享受医保报销待遇。这无疑会在一定时间内影响参保人的医保权益，使其无法及时、便捷地享受应有的医疗保障待遇，给参保人的就医带来不便和经济负担，并存在较大的信访和舆论风险。

　　（二）尊重个人选择权。“按需选点”赋予了参保人充分的自主选择权，使其能够根据家庭医生签约情况、对医疗机构的信任度、服务口碑等因素，选择最适合自己的服务提供方，提升了就医体验感和满意度。例如，选点小榄镇医疗机构的居民比该区域居民参保人还要多，比例达105%，部分镇街更高达114%。这一数据表明：中山参保人更倾向于根据自身的医疗需求选择就医点，而非局限于所在区域。

　　（三）“按需选点”更适配“按人头包干”的管理规定。我市普通门诊统筹基金实行“按人头包干”支付给基层医疗机构。参保人“按需选点”模式鼓励医疗机构通过提升服务质量、加强健康管理来吸引和留住参保人，形成良性竞争，有利于推进分级诊疗制度和家庭医生签约服务工作。

　　（四）“按需选点”确保包干费用与服务的匹配性。如果强制“默认选点”，可能导致大量参保人的包干费用流向其实际并不使用或极少使用的参保地机构，而为其提供实际服务的居住地机构却无法获得相应的包干经费，造成权责利不匹配，既不利于基金的有效使用，也不利于激励医疗机构提供优质服务。

　　（五）现行模式运行平稳，群众接受度高。长期以来，我市参保群众已普遍熟悉并适应了“按需选点”的模式，能够根据自身情况灵活选择。政策实施以来，选点流程顺畅，“上月选点，下月生效”的规则清晰明确，未出现大规模操作困难或投诉。

　　（六）“按需选点”提高医疗资源使用效益。“按需选点”有效支撑了基层医疗资源的合理利用和分布，避免了因“默认绑定”可能导致的某些区域机构过度拥挤或资源闲置。

　　下一步，我们将按照《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》要求，优化我市普通门诊医保支付政策，探索按参保人数计算普通门诊包干费总额，镇街门诊包干费按选点人数分配后，探讨剩余部分对镇街超支部分进行合理分担的可行性，进一步提高医疗机构获得包干费用与服务的匹配性。同时我局将结合2026年基本医保政策修订，持续优化选点服务，进一步简化线上选点操作流程，与市卫生健康部门携手加强普通门诊选点宣传引导，确保参保群众能够更加方便、快捷地完成选点、变更操作，不断提升基层服务能力，增强对参保群众的吸引力。

　　专此答复，诚挚感谢你们对医疗保障工作的关心支持。                                                       

中山市医疗保障局

　　2025年9月22日