黄丽芳代表:

　　您提出的《关于医保基金加大对基层公立医院倾斜的建议》（建议第2025107号）收悉。经综合市卫生健康局的意见，现答复如下:

　　一、对建议内容的总体表态

　　一直以来，我市高度重视住院医保结算工作，不断完善政策，优化医保支付，支持医疗机构高质量发展。您对我市进一步优化社会医疗保险定点医疗机构等级系数确定政策提出了很好的建议，我局及相关单位将进一步吸收借鉴，不断提高参保人的获得感和幸福感。

　　二、对建议内容的归纳分析

　　建议从定点医疗机构基准等级系数政策和基层病种等级系数存在问题出发，提出了四项宝贵意见：一是为促进分级诊疗，基层病种在基层医院治疗系数为1，在三级医院治疗系数为二级医院的系数。引导基层病种疾病在基层治疗，促进基层医院的发展，降低医保基金的支付压力。二是调整定点医疗机构基准等级系数范围。三是增加日间手术、中医日间住院、微创手术为基层病种的同时，合理增加常见病、多发病为基层病种。四是尽快完善DIP模块上线，便于医疗机构查询出院病人实际结算分值情况。

　　三、对建议内容的回应

　　（一）关于基层病种在基层医院治疗系数为1，在三级医院治疗系数为二级医院的系数。引导基层病种疾病在基层治疗，促进基层医院的发展，降低医保基金的支付压力的建议。

　　部分采纳该建议。我市2019年开始以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，实施499种住院基层病种，不同等级定点医疗机构开展基层病种均按相同标准支付医保基金，有效促进分级诊疗体系有序形成和医疗资源合理配置。结合经济社会发展和基层医疗机构临床技术发展情况，我市逐步调整基层病种目录，目前已达到797个病种，执行三级甲等的等级系数1.0。2021-2024年，全市共有45.89万例住院病例纳入基层病种结算，其中在基层医疗机构的34.27万例，占比74.7%。2024年上述基层病种在基层医疗机构实际报销比例71.9%，高于市级医院5.6个百分点，有效引导参保人到基层就诊，促进基层医疗机构进一步提升常见病、多发病医疗技术，支持分级诊疗开展。

　　2022年我市在全省率先实施中医基层病种，病种数从2022年的11个扩大到2025年的29个，打破以医院等级分类分级赋分值的制约，给予基层医疗机构与三甲医院相同的医保支付，激励基层医疗机构提供和发展适宜、优质的中医药服务，方便群众在“家门口看中医”。

　　市卫生健康局为进一步促进分级诊疗，持续推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局，建设市区域中心医院，推进紧密型医联体建设基本实现全覆盖。通过这些举措，促进基层医疗机构的服务能力提升，医联体下级单位的门急诊量、出院量以及三四级手术量增长显著，分别增长了12.06%、9.17%和40.71%。

　　（二）关于调整定点医疗机构基准等级系数范围的建议。

　　吸收采纳该建议。我局经过深入研究、广泛研讨、结合第三方数据测算结果，组织各定点医疗机构进行等级系数材料申请，并邀请相关专家参与评审，公平公正确定2025年版等级系数。2024年我局印发《中山市医疗保障局关于印发〈中山市社会医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数确定办法〉的通知》（中山医保发〔2024〕80号）和《关于印发中山市社会医疗保险DIP目录库（2025年版）的通知》（中山医保发〔2024〕77号）。定点医疗机构等级系数由病种化基准等级系数和加成等级系数组成。定点医疗机构病种化基准等级系数类别根据医院级别、诊治服务能力等因素划设8个类别，体现我市不同定点医疗机构之间功能定位、医疗水平和医疗资源消耗程度差异，激励引导医疗机构基于功能定位优化医疗资源配置，促进社会医疗保险基金合理使用和分级诊疗有序开展。

　　例如二级甲等综合医院的系数有以下调整：一是基准等级系数由0.66调升为0.68；二是病种中治疗性、诊断性和手术操作相关病种的等级系数再增0.01达到0.69，占8534个病种的62.7%。三是同定点医疗机构类别没有病种化基准等级系数的，该对应病种的病种化基准等级系数采用逐上定点医疗机构类别的上一级别病种最低病种化基准等级系数，如肝细胞癌C22.0行腹腔镜下半肝切除术+腹腔镜下胆囊切除术，无论三级非甲等以下任何类别医疗机构开展该项医疗服务的，则基准等级系数逐上采用三级甲等1.0。

　　市卫生健康局为做好转型期间等级系数衔接，印发《中山市医疗机构设置“十四五”规划》。文件明确提出：“十四五”期间，镇（街）要充分考虑本区域医疗机构的服务能力、功能任务、专科设置、运营状况等，有序引导镇（街）公立医院根据自身特色和优势专科进行错位发展，推动医疗资源丰富地区的部分二级医院向康复、护理、精神卫生、中西医结合等专科医院转型，提高医疗资源利用效率。近年，我市已先后有沙溪隆都医院、坦洲人民医院转型为中西医结合医院，并充分考虑转型期间等级过渡问题，相关转型医院在二级甲等综合医院变更为二级中西医结合医院,过渡期内医保等级系数仍按二级甲等医院确定。此外，市卫生健康局近年不断规范医院提级评审工作，以管理水平切实提升为前提，已先后有两家医院（民众医院、阜沙医院）从一级综合医院升级为二级综合医院。

　　（三）关于增加日间手术、中医日间住院、微创手术为基层病种的同时，合理增加常见病、多发病为基层病种的建议。

　　吸收采纳该建议。2025年我市基层病种数量已达到797个病种，等级系数为1.0，日间手术病种220个，中医日间治疗病种73个，中医基本病种29个，上述病种已基本覆盖常见病、多发病和微创手术，全省地级市基层病种的医保支持力度最大。

　　（四）关于尽快完善DIP模块上线，便于医疗机构查询出院病人实际结算分值情况的建议。

　　部分采纳该建议。我市自2021年1月上线国家医疗保障信息平台后，根据国家和省的统一部署，开展DIP功能模块测试，稳步推进各项改革工作。我市充分利用全国统一医保信息平台DIP功能模块，包括整理现有DIP支付的相关政策、病种目录、地市DIP支付业务经办流程、结算规则等信息,开展支付方式管理子系统DIP功能模块的应用评估。医疗机构为适应DIP医保支付方式改革，需对医疗机构HIS系统升级，嵌入DIP分组器，通过系统改造实现DIP病种分值实时查询、预估分值费用与结余情况，助力医疗机构实现合理控费，提升医院精细化运营管理水平。

　　我局2024年已建立医保数据工作组，及时向定点医疗“亮家底”，公布医保基金收支情况、预算执行情况、DIP付费、结算清算进度等事项，提升医保基金使用效能。2025年我局开展两次线下数据发布会，如2025年3月中山市医保清算数据发布会，公布我市医保赋能医药行业高质量发展数据，2025年6月召开中山市医保清算数据发布会，公布我市2024年度医保清算数据，并每季度定向发布全市及各医疗机构的医保基金收支、DIP支付情况、医疗机构服务情况等数据，便于医疗机构及时了解全市医保结算数据。

　　专此答复，诚挚感谢你们对医疗保障工作的关心支持。

中山市医疗保障局

　　2025年9月15日