一、享受待遇条件和顺序
（一）按规定缴纳中山市普惠型商业补充医疗保险（以下简称“博爱康”）保费的本市基本医疗保险（含职工和城乡居民）参保人，在享受本市相应医疗保险（含职工基本医疗保险、职工大病保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助等，以下简称社会医疗保险）待遇的基础上享受“博爱康”待遇。
（二）外市参保人员需先享受参保地社会医疗保险的待遇，再按照以下标准享受“博爱康”待遇：
1.若外市参保人社会医疗保险待遇高于本市相对应险种的社会医疗保险待遇的，在实际享受社会医疗保险待遇的基础上计算“博爱康”待遇。
2.若外市参保人社会医疗保险待遇低于本市相对应险种的社会医疗保险待遇的，在按照本市相对应险种的社会医疗保险待遇标准的基础上计算“博爱康”待遇。其中参加职工医疗保险的外市参保人，对标本市统账结合职工医疗保险人员进行“博爱康”待遇计算；参加城乡居民医疗保险的外市参保人，对标本市城乡居民一档医疗保险人员进行“博爱康”待遇计算。
3.以下两类参保人员简称“外市参保人员”：
（1）未参加本市社会医疗保险但已参加外市社会医疗保险（含职工和城乡居民）且按规定缴纳“博爱康”保费的本市户籍参保人员；
（2）截至2024年12月31日，未参加本市社会医疗保险但已参加外市社会医疗保险（含职工和城乡居民）、在本市办理并持有效《广东省居住证》的参保人员。
二、待遇保障
（一）住院和门诊特定病种自付费用保障
参保人住院和门诊特定病种（基本医疗保险病种范围，下同）就医发生的医保目录范围内的医疗费用、普通门诊就医发生的单独支付药品费用，经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等报销后个人负担的自付费用，其中单建统筹职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险一档参保人医保年度内累计起付标准为1.7万元；统账结合职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险二档参保人医保年度内累计起付标准为0.7万元。超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构、本市“双通道”定点零售药店或市外定点医疗机构给予70%报销，在本市其他定点医疗机构给予75%报销，最高支付限额为100万元。
自付费用指属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额，包括起付标准（线）以下、乙类先行自付、按比例自付、最高支付限额（封顶线）以上、目录范围内超限价部分。
（二）住院目录外合规医疗费用保障
参保人住院发生的医保目录范围外的合规医疗费用（清单见下），其中单建统筹职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险一档参保人医保年度内累计起付标准为1.7万元；统账结合职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险二档参保人医保年度内累计起付标准为1.2万元。超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构或市外定点医疗机构给予60%报销，在本市其他定点医疗机构给予65%报销，最高支付限额为100万元。
目录外的合规医疗费用待遇清单如下：
1.本市按规定医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）；
2.住院期间使用自费材料费年度支付限额5万元；
3.超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用。
（三）门诊特定病种特定高额药品费用保障
已认定门诊特定病种的参保人，经二级及以上医院的专科医生开具处方，在医保定点医疗机构、本市“双通道”定点零售药店和指定定点零售药店发生的特定药品费用（清单见下），医保年度内累计起付标准为0.7万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万元。
特定药品费用待遇清单如下：
1.在医保定点医疗机构使用本市医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）和超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用；
2.在本市“双通道”定点零售药店使用超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用；
3.在指定定点零售药店购买指定高额药品（详见下附表1）。“指定高额药品”的纳入标准参照《中山市“博爱康”商业补充健康保险创新药品准入方案》，药品纳入基本医保目录后自动退出，药品目录每年根据广东省医保政策情况进行一次动态调整。
附表1：2025年门诊特定病种指定高额药品及定点零售药店名单
商品名 | 通用名 | 适应症 | 定点零售药店名称 | 定点零售药店地址 |
安尼可 | 派安普利单抗注射液 | 本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤成人患者。 | 广州医药大药房有限公司中山一店 | 中山市石岐区莲塘路1号1、2、3卡 |
中山市中智大药房连锁有限公司孙东药房 | 中山市石岐太平路11号A-B卡 |
（四）罕见病门诊药品保障
参保人患罕见病（除门诊特定病种外），经二级及以上医院的专科医生开具处方，在本市定点医疗机构或指定零售药店及市外医疗机构（详见下附表2），使用治疗性药品（不包含目录外中药饮片），经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等报销后个人负担的药品费用，医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万元。
附表2：2025年罕见病指定零售药店和市外医疗机构清单
序号 | 名称 | 地址 |
1 | 国药控股广州有限公司中山大药房 | 中山市石岐区太平路29号 |
2 | 广州医药大药房有限公司中山一店 | 中山市石岐区莲塘路1号1、2、3卡 |
3 | 中山市中智大药房连锁有限公司孙东药房 | 中山市石岐太平路11号A-B卡 |
4 | 上药控股中山有限公司第一药房 | 中山市石岐区莲塘路3号6卡及夹层（6卡首层）、7卡及夹层（7卡首层） |
5 | 广东德信行大药房连锁有限公司中山分店 | 中山市石岐区莲兴路61号5卡 |
6 | 广州市妇幼保健院 | 广州市天河区金穗路9号 |
7 | 中山大学附属第一医院 | 广州市越秀区中山二路58号 |
8 | 南方医科大学南方医院 | 广州市白云区广州大道北1838号 |
（五）未成年参保人保障
1.1型糖尿病自费耗材保障
18周岁及以下的参保人，诊断证明患有1型糖尿病的，在定点医疗机构或指定定点零售药店（详见下附表3）购买胰岛素泵主机及相关耗材（包括储药器、管路、血糖试纸）所产生的费用，医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为5万元，其中胰岛素泵3年内（2025-2027年）限报一次，医用耗材限额3250元/季，1.3万/年。
附表3：2025年1型糖尿病耗材指定定点零售药店清单
序号 | 名称 | 地址 |
1 | 广州医药大药房有限公司中山一店 | 中山市石岐区莲塘路1号1、2、3卡 |
2.重大疾病定额保障
18周岁及以下的参保人，在保障年度内首次确诊本项目产品规定的28种重大疾病的（疾病目录详见附件1），一次性定额补偿2万元/人。
3.指定心理病种相关费用保障
18周岁及以下的参保人，经本市二级及以上医保定点医疗机构的专科医生开具诊断证明患有抑郁障碍、焦虑相关障碍和双向相关障碍心理疾病（除门诊特定病种外），并在本市二级及以上医保定点医疗机构，使用治疗性药物（不包含目录外中药饮片）或进行心理治疗，经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等报销后个人负担费用，累计1000元以内的支付100%，最高支付限额为1000元。
（六）“港澳药械通”费用补偿
参保人在“港澳药械通”指定的本市医保定点医疗机构确因病情需要使用指定“港澳药械通”药械（详见下附表4，药品清单实时更新）所发生的医疗费用，医保年度内累计起付标准为4万元，超出起付标准以上的部分给予50%报销，最高支付限额为20万元。
1.指定“港澳药械通”药械由“港澳药械通”指定的本市医保定点医疗机构向“博爱康”承办机构申报并经审核同意后纳入，并由承办机构在中山“博爱康”公众号公布；
2.以上指定的“港澳药械通”药械自在国内上市之日起自动退出。
附表4：2025年指定“港澳药械通”药品清单
（七）辅助生殖费用补偿
被保险人确诊为不孕不育症且夫妻双方均在2024-2025年连续参保，投保年度内在中山市内医保定点医疗机构施行了人工授精或胚胎移植术的，每对夫妻在本市医保定点医疗机构发生的辅助生殖相关检查、治疗和药品费用，经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等报销后个人负担费用，累计1万元以内的支付100%，最高支付限额为1万元。
（八）定向帮扶待遇
根据“2024-2026年中山市普惠型商业补充医疗保险（博爱康）承办商业保险公司招标项目合同书”，结合本年度基金情况可对参加中山市普惠型商业补充医疗保险（“博爱康”）的特殊人群予以资助和帮扶，具体实施方案以中山“博爱康”公众号公布为准。
三、特色健康服务由承保机构另行发布
四、特别约定
（一）异地就医规定
1.在符合医保可报销情况下，参保人已办理有效异地就医备案、有效转院手续或符合急（抢）救情况的，“博爱康”给予正常报销。
2.非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员到市外定点医疗机构发生的医保费用中按规定的降报比例部分由个人支付的医疗费用，“博爱康”不予支付；非医保费用按上述相应降报比例的部分，“博爱康”不予支付。
（二）药品及购药管理规定
1.参保人在定点医药机构按规定就医使用的药品，应经过药品监督管理部门批准可上市使用。
2.按本市“双通道”药品外配处方流转和购药管理规定，参保人在本市“双通道”医疗机构就医期间由“双通道”医疗机构开具电子处方并通过全省电子处方流转中心至本市“双通道”定点零售药店购药，其药品属于市医保局规定“双通道”药品目录范围且未超出药品说明书所列明的适应症的费用，“博爱康”给予正常报销。
3.“单独支付药品”符合《广东省医疗保障局关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》（粤医保发〔2023〕24号）相关规定，且其药品的限定支付范围与医保药品目录保持一致，“博爱康”给予正常报销。
（三）连续投保且未获赔付人员待遇政策
对连续成功投保“博爱康”且累计获赔金额为0元的被保险人，在享受待遇一、二和三对应起付线的基础上，还可享受以下待遇政策：
截至2024年12月31日24时，2024-2025年度连续参保“博爱康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2025年度“博爱康”待遇一、待遇二、待遇三的起付线分别下调1000元；2023-2025年度连续参保“博爱康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2025年度“博爱康”待遇一、待遇二、待遇三的起付线分别下调2000元；2022-2025年度连续参保“博爱康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2025年度“博爱康”待遇一、待遇二、待遇三的起付线分别下调3000元。
（四）不同等级医疗机构待遇政策
2025年度“博爱康”对在不同等级医疗机构发生待遇一、二和三的合规医疗费用设立不同的累计系数。具体合规医疗费用的累计政策如下：
当待遇一、二和三未累计达到起付线时，参保人在本市一级和本市未定级医疗机构发生的待遇一、二和三的合规医疗费用按照1.8倍系数进行累计；在本市二级医疗机构发生的待遇一、二和三的合规医疗费用按照1.5倍系数进行累计；在本市三级和市外医疗机构发生的待遇一、二和三的合规医疗费用按照1倍系数进行累计。
以上政策仅适用于累计待遇一、二和三的起付线，超出起付线部分的合规医疗费用按照正常待遇进行计算。
（五）不予补偿的费用
1.在保障期间停止参加社会医疗保险（含其他医疗保障）的，在停止享受社会医疗保险（含其他医疗保障）待遇期间发生的医疗费用。
2.参保人应当由第三人负担的费用、属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用。
3.非疾病治疗项目类，如各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用。医疗咨询费（包括心理咨询，健康咨询）、医疗鉴定、中风预测、健康预测、预防接种、预防服药等费用。
4.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），纳入责任六保障范围的费用除外。
5.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。
6.当次手术/住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、增胖、增高、近视眼矫正术；治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙；配镜、装配假眼、假肢、义齿、助听器等发生的费用；各种保健用品如按摩器、各种家用监测治疗仪（器），各种牵引带、轮椅、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用；人体信息诊断仪器等检查、治疗费用；机器人手术等。
7.住院陪护费、护工费、陪人床费、洗理费、门诊煎药费、尿布费、气功费、保健按摩费、院外交通费、文娱活动费、体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视费等费用。婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费、就医路费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。
8.出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。
9.参保人员在医保定点医院（含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房等）住院或特定门诊，因特需医疗加收的费用（参照本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格）。
10.市场调节价医疗服务价格项目、营利性医疗机构自主定价项目超出本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格的费用。
说明：不予补偿的情形，根据本市社会医疗保险政策动态调整。
五、结算方式
（一）“一站式”结算
在国家医疗保障信息平台允许的情况下，参保人在本市定点医疗机构住院、门诊特定病种诊治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构和本市“双通道”定点零售药店通过国家医疗保障信息平台结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行“博爱康”待遇“一站式”结算，参保人无需再另行申请零星报销。
参保人异地就医及外市参保人的医疗费用不实行“一站式”结算。
（二）零星报销
对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔，情形如下：
1.已进行医保结算的医疗费用。
2.未进行医保结算的医疗费用：在符合社会医疗保险相关政策规定的前提下，由参保人先行办理社会医疗保险待遇报销手续，再由“博爱康”进行报销。
3.其他医疗保障不属于国家医疗保障信息平台结算的医疗费用。
4.责任四中符合定点零售药店购药费用报销的情形。
5.责任五中符合“未成年参保人相关待遇”报销的情形
6.责任六中符合“港澳药械通”费用报销的情形。
7.责任七中符合辅助生殖费用报销的情形。
办理方式：参保人可通过线上方式提交相关理赔申请资料（详见附件1）或前往专设服务窗口办理零星报销手续。超过2年（自其医疗费用结算之日起计算）不予受理，因不可抗力或存在法律诉讼等特殊情况的除外。
六、责任期间
（一）本产品保障期为2025年1月1日至2025年12月31日。
（二）若参保人2024年已参加“博爱康”，2024-2025年跨年就诊所发生的属于“博爱康”责任范围的合规医疗费用将计入2025年“博爱康”责任范围。
（三）若参保人2024年未参加“博爱康”，2024-2025年跨年就诊发生的属于“博爱康”责任范围的合规医疗费用，“博爱康”将先核算出该期间的就诊天数和拟报销金额，再运用以下公式计算出实际报销金额：
实际报销金额=（拟报销金额/参保人实际就诊天数）*2025年度“博爱康”生效后发生天数。
（四）若参保人2024年参加“博爱康”但2025年未参加“博爱康”，2024-2025年跨年就诊发生的属于“博爱康”责任范围的合规医疗费用，“博爱康”将先核算出该期间的就诊天数和拟报销金额，再运用以下公式计算出实际报销金额：
实际报销金额=（拟报销金额/参保人实际就诊天数）*2024年度“博爱康”有效发生天数。
七、本细则由“博爱康”承保机构负责解释
附件1
未成年参保人重大疾病定额保障疾病目录（28种）
序号 | 疾病名称 | 具体定义 |
1 | 恶性肿瘤——重度 | 指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内： （1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； （2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； （3）TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； （4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； （5）相当于 Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； （6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。 |
2 | 较重急性心肌梗死 | 急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。 较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件： （1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上； （2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上； （3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）； （4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流； （5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤； （6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。 其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。 |
3 | 严重脑中风后遗症 | 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍： （1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下； （2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 |
4 | 重大器官移植术或造血干细胞移植术 | 重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。 |
5 | 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） | 指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。 |
6 | 严重慢性肾衰竭 | 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。 |
7 | 多个肢体缺失 | 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。 |
8 | 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎 | 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件： （1）重度黄疸或黄疸迅速加重； （2）肝性脑病； （3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩； （4）肝功能指标进行性恶化。 |
9 | 严重非恶性颅内肿瘤 | 指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件： （1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术； （2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。 下列疾病不在保障范围内： （1）脑垂体瘤； （2）脑囊肿； （3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。 |
10 | 严重慢性肝衰竭 | 指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件： （1）持续性黄疸； （2）腹水； （3）肝性脑病； （4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。 因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。 |
11 | 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症 | 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍： （1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下； （2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍； （3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分； （4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 |
12 | 深度昏迷 | 指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 |
13 | 双耳失聪 | 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。 |
14 | 双目失明 | 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件： （1）眼球缺失或摘除； （2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）； （3）视野半径小于 5 度。 |
15 | 瘫痪 | 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢指三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。 |
16 | 心脏瓣膜手术 | 指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。 |
17 | 严重阿尔茨海默病 | 指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件： （1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分； （2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。 |
18 | 严重脑损伤 | 指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍： （1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下； （2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 |
19 | 严重原发性帕金森病 | 是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。 |
20 | 严重Ⅲ度烧伤 | 指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或 20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。 |
21 | 严重特发性肺动脉高压 | 指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。 |
22 | 严重运动神经元病 | 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件： （1）严重咀嚼吞咽功能障碍； （2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 |
23 | 语言能力丧失 | 指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。 |
24 | 重型再生障碍性贫血 | 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件： （1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的 25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%； （2）外周血象须具备以下三项条件中的两项： ①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L； ②网织红细胞计数<20×109/L； ③血小板绝对值<20×109/L。 |
25 | 主动脉手术 | 指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。 所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。 |
26 | 严重慢性呼吸衰竭 | 指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件： （1）静息时出现呼吸困难； （2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%； （3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。 |
27 | 严重克罗恩病 | 指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。 |
28 | 严重溃疡性结肠炎 | 指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。 |
附件2
“博爱康”零星理赔资料明细表
住院 | 参保地 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申请人关系证明，如出生证明或户口本） |
2.住院发票原件 |
3.社会医疗保险医疗费用结算单 |
4.出院小结（出院记录） |
5.费用明细清单 |
异地 就医 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反（当被保人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申请人关系证明，如出生证明或户口本） |
2.住院发票原件 |
3.社会医疗保险医疗费用结算单 |
4.出院小结（出院记录） |
5.费用明细清单 |
6.中山市医疗保险市外转诊审批表（如有） |
7.理赔申请书（已完成本市社会医疗保险零星报销的参保人） |
门特、罕见病和单独支付门诊 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申请人关系证明，如出生证明或户口本） |
2.发票原件 |
3.当天病历或诊断证明 |
4.费用明细清单 |
“双通道”购药 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申请人关系证明，如出生证明或户口本） |
2.购药发票原件 |
3.本市“双通道”医疗机构开具“双通道”处方指引单 |
4.就诊当天门诊病历 |
1型糖尿病自费耗材保障 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申请人关系证明，如出生证明或户口本） |
2.医师开具的患有“糖尿病1型”的诊断证明。 |
3.指定药店开具购买特殊医用耗材的发票 |
4.指定药店开具购买特殊医用耗材的清单小票 |
重大疾病定额补偿 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申请人关系证明，如出生证明或户口本） |
2.相应的病理报告、检查报告及相关手术记录等医疗材料 |
3.若被保险人在住院治疗中被确诊，需提交出院小结（出院记录）；在门诊治疗中被确诊，需提交门诊病历或疾病诊断书。 |
4.若被保险人因意外申请该待遇，需提交意外事故证明 |
5.“博爱康”认为必要的其他资料 |
指定心理病种相关费用 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申请人关系证明，如出生证明或户口本） |
2.二级及以上专科医生开具的指定心理疾病诊断 |
3.发票原件 |
4.费用清单 |
“港澳药械通”补偿 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申请人关系证明，如出生证明或户口本） |
2.若被保险人为门诊治疗，则需当天就诊的门诊病历；若被保险人为住院治疗，则需当次就诊的出院小结 |
3.发票原件 |
4.费用明细清单 |
辅助生殖费用补偿 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面 |
2.明确诊断的疾病证明或出院记录 |
3.发票原件 |
4.费用清单 |
5.结婚证 |
外市参保人且本市户籍 （除上述资料仍需提供） | 1.集中缴费期间的户籍首页及本人户口页 |
2.当地参保身份证明（职工或居民身份） |
外市参保人、在本市办理有效居住证（除上述资料仍需提供） | 1.《广东省居住证》（现居住地址登记为本市范围内） |
2.当地参保身份证明（职工或居民身份） |
若参保人身故 （除上述资料仍需提供） | 1.死亡证明 |
2.户口注销证明或火化证明 |
3.法定继承人情况证明 |
4.所有法定继承人的身份证正反面 |
5.《保险金权益转让声明书》 |
粤公网安备 44200002444176号