民进中山市委会:

　　贵委提出的《关于优化我市社会医疗保险定点医疗机构等级系数确定政策的建议》（政协提案第133049号）收悉。经综合市卫生健康局的意见，现答复如下:

　　一、对提案内容的总体表态

　　一直以来，我市高度重视住院医保结算工作，不断完善政策，优化医保支付，支持医疗机构高水平发展。贵委对我市进一步优化社会医疗保险定点医疗机构等级系数确定政策提出了很好的建议，我局及相关单位将进一步吸收借鉴，不断提高参保人的获得感和幸福感。

　　二、对提案内容的归纳分析

　　提案从定点医疗机构基准等级系数政策存在问题出发，提出了定点医疗机构基准等级系数确定政策应该按照医疗机构的级别、等次来确定以及同级别医疗机构的医疗技术创新能力等差异由多维度的加成等级系数来区分两个建议。

　　三、我市等级系数基本情况

　　我市自2010年在全省率先实施病种分值结算，当时定点医疗机构等级系数分为5个类别7个档次，是经过最优约束模型方法进行测算、三次征求各定点医疗机构意见，由市人社局、原市卫生局、市财政局、原市物价局等相关职能部门联席会议讨论决定。有些医疗机构虽然属于同一级别，但是其诊治服务能力和医疗资源消耗程度存在客观的差异，符合客观的历史发展沉淀规律，如当年小榄人民医院属于二级（A），其等级系数为0.85，陈星海医院属于二级，其等级系数为0.75。随着社会经济发展和医疗机构的技术发展，相关职能部门对定点医疗机构等级系数也结合每年情况做出了动态调整。机构改革后，我局于2021年8月根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）等文件规定，并经市政府常务会议审议通过，出台了《关于印发中山市社会医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数确定办法（试行）的通知》（中山医保发〔2021〕55号，以下简称“《通知》”）。《通知》规定定点医疗机构等级系数由基准等级系数（4个级别13个等次）和加成等级系数（最高加0.02）组成，与医疗机构的评审等级、综合服务能力等客观因素挂钩并实行动态调整，体现不同医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗程度差异，填补了广东省乃至全国病种分值结算方式等级系数确定办法的空白，做到依法依规、公平公正公开。纵观全国实施病种分值结算的地市，也客观存在同一级别的医疗机构因诊治服务能力差异等因素设置不同等级系数的情况，不存在单纯以医院评审级别确定等级系数的情况。《通知》实施以来，进一步提升医保基金使用效能，促进我市定点医疗机构高质量发展和诊治服务综合水平提高，如小榄人民医院、陈星海中西医结合医院、黄圃人民医院、火炬开发区人民医院等多家医疗机构晋升了医院级别，获得更高医保支付。

　　四、对提案内容的回应

　　（一）关于定点医疗机构基准等级系数确定政策应该按照医疗机构的级别、等次来确定的建议

　　采纳该建议。医保基金是群众的“救命钱”，需要从战略性购买角度出发，综合考虑医疗质量、医疗机构效率、费用控制、用药合理性、参保人获得感等维度选取指标，达到精细化管理，实现偿付的差异化匹配。近年来，我局多次调研学习省内外定点医疗机构等级系数确定方式，为修订完善等级系数确定办法做好准备，《通知》将于今年到期，我局以促进医保、医疗、医药协同发展和治理理念为指导，正携手各定点医疗机构共参、共谋、共治，拟以定点医疗机构基准等级系数病种化和丰富加成等级系数内容的思路进行探索起草修订优化等级系数确定办法，将综合考虑各定点医疗机构提出的建议，进一步提升“三医联动”整体性、协同性和系统性，推动医疗机构提高管理水平和服务质量，增强人民群众获得感。目前，我局针对我市所有定点医疗机构2019年至2023年所有住院医疗费用数据开展数据测算工作，下一步将草拟文件公开征求意见，形成中山本地的病种分值库，确定各病种分值和基准等级系数，打造具有中山创新特色的定点医疗机构等级系数确定方法体系。我局印发《中山医保支付方式改革工作方案》，制定工作台账，责任到人，做到职责分明，保质保量完成任务。

　　（二）关于同级别的医疗机构的医疗技术创新能力等差异由多维度的加成等级系数来区分的建议

　　采纳该建议。我局拟根据各定点医疗机构DRGs服务评价、全省高水平建设医院、全省中医类医院综合实力排名、全省妇幼类医院综合实力排名、区域中心医院、中医特色治疗病种、院士或国医大师、医保医药服务评价、住院费用总自费率排名、住院人次增长率、次均住院费用同比增长率排名、年度医保考核结果、紧密型医共体、市级危重孕产妇救治中心、市级新生儿救治中心、省级临床重点专科、医疗保障部门行政处罚、定点医疗机构业务科室被中止社会医疗保险服务、定点医疗机构被中止中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议等情况丰富加成等级系数内容，促进医疗保障高质量发展。

　　市卫生健康局持续加强医疗质量控制管理，开展公立医院绩效评价工作，持续监测评价指标，为制定医保系数提供相关的参考依据。一是创新医疗质量管理机制。全市成立23个专业质控中心，开展医院医疗质量安全专项行动，严格执行十八项医疗核心制度，全面实施临床路径管理，二级及以上医疗机构以保障质量安全为底线落实对55项检验项目结果的互认共享。推动各级医院实施PDCA循环管理体系（计划、执行、检查、处理），实现院内医疗质量全程监管，持续改进医疗质量和安全保障。二是以公立医院绩效评价为抓手，持续提高医疗质量、提升运营效率，提高医院CMI、DRG系数。一方面推行检查检验结果互认，将门诊次均费用等运营指标纳入我市公立医院绩效考核增设指标，加强政策引导，促进医院降本增效。另一方面加强公立医院考核管理指导，开展各医院互助交流，优势互补，加强规范病案首页编码、CMI、DDDs、次均费用信息化管理，从而提高CMI关键因子，提高DRG分值。

　　专此答复，诚挚感谢贵委对我市医疗保障工作的关心支持。

中山市医疗保障局

　　                                2024年7月17日