中山市普惠型商业补充医疗保险（博爱康）

理赔细则

（2024年度）

　　一、享受待遇条件和顺序

　　（一）按规定缴纳中山市普惠型商业补充医疗保险（以下简称“博爱康”）保费的本市基本医疗保险（含职工和城乡居民）参保人，在享受本市相应医疗保险（含职工基本医疗保险、职工大病保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助等，以下简称社会医疗保险）待遇的基础上享受“博爱康”待遇。

　　（二）外市参保人员需先享受参保地社会医疗保险的待遇，再按照以下标准享受“博爱康”待遇：

　　1.若外市参保人社会医疗保险待遇高于本市相对应险种的社会医疗保险待遇的，在实际享受社会医疗保险待遇的基础上计算“博爱康”待遇。

　　2.若外市参保人社会医疗保险待遇低于本市相对应险种的社会医疗保险待遇的，在按照本市相对应险种的社会医疗保险待遇标准的基础上计算“博爱康”待遇。其中参加职工医疗保险的外市参保人，对标本市统账结合职工医疗保险人员进行“博爱康”待遇计算；参加城乡居民医疗保险的外市参保人，对标本市城乡居民一档医疗保险人员进行“博爱康”待遇计算。

　　3.以下三类参保人员简称“外市参保人员”：

　　（1）未参加本市社会医疗保险但已参加外市社会医疗保险（含职工和城乡居民）且按规定缴纳“博爱康”保费的本市户籍参保人员；

　　（2）截至2023年12月31日，未参加本市社会医疗保险但已参加外市社会医疗保险（含职工和城乡居民）、在本市办理并持有效《广东省居住证》的参保人员；

　　（3）已参加六盘水市社会医疗保险（含职工和城乡居民）的六盘水户籍参保人员。

　　二、待遇保障

　　（一）住院和门诊特定病种自付费用

　　参保人住院和门诊特定病种（基本医疗保险病种范围，下同）就医发生的医保目录范围内的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等报销后个人负担的自付费用，其中单建统筹职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险一档参保人医保年度内累计起付标准为2.0万元；统账结合职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险二档参保人医保年度内累计起付标准为1.0万元。超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构、本市“双通道”定点零售药店（符合本市“双通道”药店相关管理规定且药品属于市医保局规定“双通道”药品目录，对应目录根据医保政策动态调整）或市外定点医疗机构给予70%报销，在本市其他定点医疗机构给予75%报销，最高支付限额为100万元。

　　自付费用指属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额，包括起付标准（线）以下、乙类先行自付、按比例自付、最高支付限额（封顶线）以上、目录范围内超限价部分。

　　（二）住院目录外合规医疗费用

　　参保人住院发生的医保目录范围外的合规费用（清单见下），其中单建统筹职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险一档参保人医保年度内累计起付标准为2万元；统账结合职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险二档参保人医保年度内累计起付标准为1.5万元。超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构或市外定点医疗机构给予60%报销，在本市其他定点医疗机构给予65%报销，最高支付限额为100万元。

　　目录外的合规医疗费用待遇清单如下：

　　1.本市按规定医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）；

　　2.PET-CT检查每年限一次；

　　3.住院期间使用自费材料费年度支付限额5万元；

　　4.超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用。

　　（三）门诊特定病种特定高额药品费用

　　已认定门诊特定病种的参保人，经二级及以上医院的专科医生开具处方，在医保定点医疗机构或指定定点零售药店发生的特定药品费用（清单见下），医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万元。

　　特定药品费用待遇清单如下：

　　1.在医保定点医疗机构使用本市医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）和超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用；

　　2.在指定定点零售药店购买指定高额药品（详见下附表1）。

　　附表1：2024年门诊特定病种指定高额药品及定点零售药店名单

　　注：药品纳入基本医保目录后自动退出，药品目录每年根据广东省医保政策情况进行一次动态调整。

　　（四）罕见病门诊自费用药、1型糖尿病自费耗材保障

　　1.参保人患罕见病（除门诊特定病种外），经二级及以上医院的专科医生开具处方，在本市定点医疗机构或指定零售药店及市外医疗机构（详见下附表2），使用治疗性自费药品（不包含目录外中药饮片），医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万元。

　　附表2：2024年罕见病指定零售药店和市外医疗机构清单

　　2.18周岁及以下的参保人，诊断证明患有1型糖尿病的，在定点医疗机构或指定定点零售药店（详见下附表3）购买胰岛素泵主机及相关耗材（包括储药器、管路、血糖试纸）所产生的费用，医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为5万元，其中胰岛素泵3年内（2022-2024年）限报一次，医用耗材限额3250元/季，1.3万/年。

　　附表3：2024年1型糖尿病耗材指定定点零售药店清单

　　（五）“港澳药械通”费用补偿

　　参保人在“港澳药械通”指定的本市医保定点医疗机构确因病情需要使用指定“港澳药械通”药械所发生的医疗费用，医保年度内累计起付标准为4万元，超出起付标准以上的部分给予50%报销，最高支付限额为20万元。

　　1.指定“港澳药械通”药械由“港澳药械通”指定的本市医保定点医疗机构向“博爱康”承办机构申报并经审核同意后纳入，并由承办机构在中山“博爱康”公众号公布；

　　2.以上指定的“港澳药械通”药械自在国内上市之日起自动退出。

　　（六）辅助生殖费用补偿

　　被保险人确诊为不孕不育症且夫妻双方均连续两年投保“博爱康”，投保年度内在中山市内医保定点医疗机构施行了人工授精或胚胎移植术的，每对夫妻在本市医保定点医疗机构发生的辅助生殖相关检查、治疗费用和药品费用，累计10000元以内的支付100%，最高支付限额为1万元。

　　注：以上检查、治疗费用及辅助生殖药品纳入基本医保报销范围后自动退出补偿范围。本项责任结合运行情况进行年度评估及调整。

　　三、特色健康服务由承保机构另行发布

　　四、特别约定

　　（一）异地就医规定

　　1.在符合医保可报销情况下，参保人已办理有效异地就医备案、有效转院手续或符合急（抢）救情况的，“博爱康”给予正常报销。

　　2.非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员到市外定点医疗机构发生的医保费用中按规定的降报比例部分由个人支付的医疗费用，“博爱康”不予支付；非医保费用按上述相应降报比例的部分，“博爱康”不予支付。

　　（二）药品及购药管理规定

　　1.参保人在定点医药机构按规定就医使用的药品，应经过药品监督管理部门批准可上市使用。

　　2.按本市“双通道”药品外配处方流转和购药管理规定，参保人在本市“双通道”医疗机构就医期间由“双通道”医疗机构开具电子处方并通过全省电子处方流转中心至本市“双通道”定点零售药店购药，其药品属于市医保局规定“双通道”药品目录范围且未超出药品说明书所列明的适应症的费用，“博爱康”给予正常报销。

　　（三）不予补偿的费用

　　1.在保障期间停止参加社会医疗保险（含其他医疗保障）的，在停止享受社会医疗保险（含其他医疗保障）待遇期间发生的医疗费用。

　　2.参保人应当由第三人负担的费用、属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用。

　　3.非疾病治疗项目类，如各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用。医疗咨询费（包括心理咨询，健康咨询）、医疗鉴定、中风预测、健康预测、预防接种、预防服药等费用。

　　4.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），纳入责任六保障范围的费用除外。

　　5.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

　　6.当次手术/住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、增胖、增高、近视眼矫正术；治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙；配镜、装配假眼、假肢、义齿、助听器等发生的费用；各种保健用品如按摩器、各种家用监测治疗仪（器），各种牵引带、轮椅、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用；人体信息诊断仪器等检查、治疗费用；机器人手术等。

　　7.住院陪护费、护工费、陪人床费、洗理费、门诊煎药费、尿布费、气功费、保健按摩费、院外交通费、文娱活动费、体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视费等费用。婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费、就医路费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。

　　8.出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。

　　9.参保人员在医保定点医院（含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房等）住院或特定门诊，因特需医疗加收的费用（参照本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格）。

　　10.市场调节价医疗服务价格项目、营利性医疗机构自主定价项目超出本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格的费用。

　　说明：不予补偿的情形，根据本市社会医疗保险政策动态调整。

　　五、结算方式

　　（一）“一站式”结算

　　在国家医疗保障信息平台允许的情况下，参保人在本市定点医疗机构住院、门诊特定病种诊治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构和本市“双通道”定点零售药店通过国家医疗保障信息平台结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行“博爱康”待遇“一站式”结算，参保人无需再另行申请零星报销。

　　参保人异地就医及外市参保人的医疗费用不实行“一站式”结算。

　　（二）零星报销

　　对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔，情形如下：

　　1.已进行医保结算的医疗费用。

　　2.未进行医保结算的医疗费用：在符合社会医疗保险相关政策规定的前提下，由参保人先行办理社会医疗保险待遇报销手续，再由“博爱康”进行报销。

　　3.其他医疗保障不属于国家医疗保障信息平台结算的医疗费用。

　　4.责任四中符合定点零售药店购药及医用耗材相关费用报销的情形。

　　5.责任五中符合“港澳药械通”费用报销的情形。

　　6.责任六中符合辅助生殖费用报销的情形。

　　办理方式：参保人可通过线上方式提交相关理赔申请资料（详见附件）或前往专设服务窗口办理零星报销手续。超过2年（自其医疗费用结算之日起计算）不予受理，因不可抗力或存在法律诉讼等特殊情况的除外。

　　六、责任期间

　　（一）本产品保障期为2024年1月1日至2024年12月31日。

　　（二）若参保人2023年已参加“博爱康”，2023-2024年跨年就诊所发生的属于“博爱康”责任范围的合规医疗费用将计入2024年“博爱康”责任范围。

　　（三）若参保人2023年未参加“博爱康”，2023-2024年跨年就诊发生的属于“博爱康”责任范围的合规医疗费用，“博爱康”将先核算出该期间的就诊天数和拟报销金额，再运用以下公式计算出实际报销金额：

　　实际报销金额=（拟报销金额/参保人实际就诊天数）*2024年度“博爱康”生效后发生天数。

　　（四）若参保人2023年参加“博爱康”但2024年未参加“博爱康”，2023-2024年跨年就诊发生的属于“博爱康”责任范围的合规医疗费用，“博爱康”将先核算出该期间的就诊天数和拟报销金额，再运用以下公式计算出实际报销金额：

　　实际报销金额=（拟报销金额/参保人实际就诊天数）*2023年度“博爱康”有效发生天数。

　　七、本细则由“博爱康”承保机构负责解释

　　附件

　　“博爱康”零星理赔资料明细表