市医保中心，各定点医药机构：

　　根据《广东省医疗保障局转发关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（粤医保函〔2023〕89号）有关规定，为做好我市定点零售药店纳入普通门诊统筹管理工作，现就有关事项通知如下。

　　一、普通门诊统筹定点零售药店管理

　　（一）普通门诊统筹定点零售药店准入条件

　　零售药店自愿申请纳入普通门诊统筹管理,采取承诺制申请,且应具备以下条件:

　　1.具有中山市医疗保障定点零售药店资格，且已签订医保服务协议3个月以上。

　　2.具备良好信用，在申请之日前2年内未受过市场监督管理、医疗保障等相关部门作出含警告以上行政处罚。

　　3.具备符合冷链要求的储存区域设备和配送设备。

　　4.至少有2名在职执业药师，并保证营业时间内至少1名执业药师在岗审方。

　　5.具备完善的药品管理、信息系统管理、医保基金内控内审制度、外配处方审核制度、药品召回制度、药品不良反应应急预案和处理流程。

　　6.具备药学服务信息系统，包括药品信息管理功能和患者信息管理功能，满足对所售药品已实现信息化追溯。

　　7.具备可联网接入广东省电子处方流转平台的软、硬件条件，能按规定即时正确上传药品“进、销、存”数据及对应编码、价格等信息，能确保在国家医疗保障信息平台为患者提供“一站式”直接结算,并按医保工作要求开放处方流转涉及的信息数据。

　　已开通“双通道”购药服务的定点零售药店，市医保中心根据药店申请直接将其纳入普通门诊统筹管理，无需评估认定。

　　（二）普通门诊统筹定点零售药店退出机制

　　普通门诊统筹定点零售药店主动提出退出普通门诊统筹管理的，应当提前1个月向市医保中心提出申请。

　　普通门诊统筹定点零售药店若存在以下情形的,将承担相应的责任,并取消普通门诊统筹资格,2年内不得再次提出纳入普通门诊统筹管理申请:

　　1.参保患者到经过广东省电子处方流转平台计算符合外配处方要求的药店取药时，药店存在药品储备不足等原因导致无法配齐全部药品,经调查核实年度累计达5次及以上。

　　2.拒绝开放处方流转涉及的信息数据。

　　3.擅自更改调剂流转处方所列药品。

　　4.违规统方。

　　5.未按规定进行处方药审核的。

　　6.不符合普通门诊统筹定点零售药店准入条件的。

　　7.因违反有关规定受到医保部门中止医保服务协议或以上的处罚。

　　8.存在违反《中华人民共和国药品管理法》《药品经营质量管理规范》《处方管理办法》等法律法规的情形。

　　（三）普通门诊统筹定点零售药店动态管理

　　市医保中心按照上述规定确定普通门诊统筹定点零售药店。符合普通门诊统筹定点零售药店条件的定点零售药店，可向市医保中心提出申请，经材料初审、综合评价、实地核查、公示等程序，确定为普通门诊统筹定点零售药店并签订医保服务协议。市医保中心向社会公布普通门诊统筹定点零售药店名单，并向市医保局报备。

　　市医保中心加强对普通门诊统筹定点零售药店履行医保服务协议的监督考核，开展年度绩效评价，实现“有进有出”的动态管理。对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。

　　二、处方流转定点医疗机构管理

　　我市行政区域内已开展普通门诊统筹医疗服务的定点医疗机构，可向市医保中心申请开展普通门诊处方流转服务。市医保中心根据工作需要，在上述医疗机构中选择至少2家定点医疗机构作为处方流转服务试点，待取得相关管理经验后逐步推广。

　　三、普通门诊统筹处方流转药品范围

　　我市医保药品目录内西药和中成药（“双通道”管理药品除外）纳入普通门诊统筹处方流转药品范围。处方流转定点医疗机构根据自身工作需要，从我市普通门诊统筹处方流转药品范围中选取本院处方流转药品目录（需包含药品名称、规格、医保编码、价格等信息），向市医保中心报备。

　　四、处方流转药品价格管理

　　我市处方流转药品实施“零加价”管理。定点零售药店实施“零加价”销售处方流转药品，同品同规同厂药品零售价格不得高于开具外配处方定点医疗机构的药品零售价。支持定点零售药店通过省级医药采购平台采购药品，鼓励自愿参与药品集中带量采购。市医保中心要加强与“粤医保”小程序等信息平台对接，逐步将普通门诊统筹保障定点零售药店销售的处方流转药品价格和备药情况等信息予以公开，引导参保人就医购药。

　　五、医疗保障待遇标准

　　参保人员（含我市职工和城乡居民基本医疗保险参保人，下同）可凭定点医疗机构通过广东省电子处方流转平台流转的外配处方，在普通门诊统筹定点零售药店购买药品，其医保报销待遇按照我市社会医疗保险在定点医疗机构普通门诊就医有关规定执行。药品配送等其他费用，不纳入医保基金支付范围。

　　六、定点零售药店普通门诊统筹结算管理

　　外配处方药品的费用，参保人付清应由个人负担的部分后，其余费用由市医保中心与定点零售药店直接结算。实施按人头包干付费的定点医疗机构发生的上述费用，纳入定点医疗机构的包干费用额度。

　　市医保中心要加强日常管理，做好普通门诊统筹费用审核，确保基金规范支出。原则上自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保结算，并及时拨付结算费用。定点零售药店应按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。

　　七、处方流转定点医药机构职责

　　（一）定点医疗机构按照我市处方流转药品范围，根据自身医疗服务水平和业务发展，确定并公布外配处方医师名单，向市医保中心报备后实施。

　　（二）参保患者药品处方外配过程中产生的安全责任由定点医疗机构、外配处方医师、定点零售药店共同保障并依法承担相应责任。其中定点医疗机构、外配处方医师对本院开出处方的真实性和合规性负责。参保患者使用处方流转药品需提供注射等配套医疗服务的，由开具处方的定点医疗机构予以解决，定点医疗机构不得以任何理由拒绝为参保患者提供配套医疗服务。

　　（三）定点医疗机构应规范外配处方医师的诊疗行为，要求他们严格按照临床诊疗规范、《处方管理办法》和药品限定支付范围等相关规定，结合参保患者病情开具外配处方，不弄虚作假，不搭方开药，不得超过规定的适应症范围。

　　（四）定点零售药店必须认真履行医保服务协议约定，加强药品质量管理，对所售药品的质量安全负责，一旦发现定点零售药店有违反医保服务协议约定行为或所售药品出现质量安全问题，立即解除医保服务协议，并将有关线索移交相关部门。

　　（五）参保患者外购对存储、配送有特殊规定的处方流转药品，必须由定点零售药店自行或委托具备相应资质和能力的药品经营企业免费配送至定点医疗机构为参保患者使用。鼓励定点零售药店探索通过购买商业保险等市场化手段，建立药品质量风险防范和经济补偿机制。

　　八、外配处方流转和购药管理

　　（一）开具外配处方

　　参保患者在处方流转定点医疗机构进行门诊就医，需使用定点医疗机构处方流转药品，根据参保患者自由选择意愿，由定点医疗机构具有外配处方资格的医师开具外配处方。定点医疗机构应建立外配处方审核制度，加强外配处方审核。开具的外配处方必须符合处方管理规定，药品用法用量应符合诊疗规范并符合医保药品的支付规定，限制用药需注明患者病情符合限制用药条件。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。

　　外配处方必须按照卫生健康部门规定的处方等形式单独开具，并通过广东省电子处方流转平台流转。外配处方从开出之日起，3天内有效。

　　（二）药店购药

　　参保人凭有效医疗保障凭证，代办人还需携带代办人有效身份证明材料，在外配处方有效期内选择普通门诊统筹定点零售药店进行购药。参保人可选择药店自取或药店线上配送两种方式购药。

　　药店应建立外配处方审核制度，通过医保电子处方中心下载外配处方，加强外配处方审核，保证在营业时间内至少有1名执业药师在岗提供药学服务。药店执业药师审核外配处方，并核对参保人身份信息及处方信息后方可供药，在国家医保平台进行结算，提供电子票据或纸质发票，开具医保结算单。

　　九、电子处方信息系统

　　定点医疗机构和定点零售药店按照有关要求做好与广东省电子处方流转平台的信息系统对接，实现处方流转外购药品“一站式”结算。定点零售药店可自主选择与医保信息系统对接的有关信息系统的运行和维护供应商，市医保中心不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　十、基金监管

　　市医保中心要建立长效监管机制，完善细化医保用药审核规则，依托国家医疗保障信息平台，强化智能监控，落实定机构、定医师、可追溯等要求，实现患者就医购药行为全过程监管。严厉打击处方流转领域骗取医保基金的行为。加强处方流转药品费用和基金支出常规分析和监测工作，加大对普通门诊统筹定点零售药店监督检查和评估考核力度，确保基金安全。

　　本通知自发布之日起实施。

中山市医疗保障局

2023年7月14日