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关于进一步完善日间手术相关管理工作的通知

信息来源：本网发布日期：2021-10-09

市医保中心，各相关定点医院：

　　根据《广东省卫生健康委办公室关于启用<疾病分类与代码国家临床版2.0>和<手术操作分类代码国家临床版3.0>的通知》（粤卫办医函〔2021〕3号）和《广东省医疗保障局关于印发<广东省贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准实施方案>的通知》（粤医保函〔2020〕477号）工作要求，现对日间手术病种和手术操作编码等进行修订。现就日间手术有关管理通知如下：

　　一、开展医院

　　我市目前符合开展日间手术要求的医院为中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市小榄人民医院、中山积水潭骨科医院、中山陈星海医院和中山火炬开发区医院。

　　二、日间手术结算病种

　　实施日间手术病种如乳房良性肿瘤（传统手术）治疗等共有105个病种（详见附件1），105个日间手术病种的医疗费用，纳入我市社会医疗保险支付范围。开展日间手术的医院应提前向市卫健部门报备其实施的具体病种。

　　三、医保结算

　　（一）结算方式、病种分值、诊治方式和诊治编码

　　日间手术病种结算定点医疗机构等级系数，按照我市现行定点医疗机构等级系数执行；日间手术的病种分值按照中山市社会医疗保险日间手术病种分值库（详见附件1）执行，中山市社会医疗保险日间手术病种分值库随中山市社会医疗保险住院病种分值库修订而修订。其诊治方式、手术操作编码及名称详见附件2，病种诊治编码详见附件3。

　　（二）医保支付范围

　　日间手术病种所发生的相关医疗费用中（包含按日间手术临床路径诊疗相关的术前检查化验、围手术期应急处理、出院带药和术后如拆线、换药、复诊等费用），属医保支付范围内的药品、诊疗项目和医用耗材，其具体医保支付比例按照我市社会医疗保险有关规定执行。与日间手术无关的门诊费用和有关病种临床路径术前准备标有“※”检查项目的费用，按社会医疗保险相应险种门诊报销待遇执行。

　　（三）结算起付额标准及医保支付比例

　　基本医疗保险参保人在日间手术期间，按规定登记备案后，发生符合医保支付范围的医疗费用，纳入基本医疗保险住院基本医疗保险待遇结算，起付额标准在本市三级医院起付额基础上降低200元，并按规定享受社会医疗保险其他险种报销待遇。

　　（四）医疗费用结算

　　市医疗保障经办机构与开展日间手术医院结算日间手术病种医疗费用，按照我市现行的住院病种分值结算管理。

　　四、日间手术就医管理

　　（一）开展日间手术医院应按《中山市日间手术管理导则》（详见附件4）开展日间手术。

　　（二）我市基本医疗保险参保人患上述病种，按规定诊治方式在开展日间手术医院就医管理：

　　1.符合日间手术病种准入条件的，按日间手术进行诊治并进行医保结算。

　　2.不符合日间手术病种准入条件的，应由主诊医生和二线主管医生共同确认后，收治住院并按医保有关规定进行结算。

　　3.参保人日间手术期间出现手术并发症或术后并发症及其他意外情况，经主诊及二线主管医生共同确认，登记备案后转入相应专科病房，退出临床路径，不纳入日间手术管理。其中属日间手术发生的费用与在专科病房的住院费用合并，医保支付按我市社会医疗保险住院的有关规定执行。

　　参保人日间手术后出现不符合住院条件的并发症，其发生的医疗费用按照门诊就医处理，不纳入日间手术管理。

　　4.就医的其他管理，按照社会医疗保险有关规定执行。