医保基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全放在首位。2020年，中山市医保局继续保持打击欺诈骗保高压态势，建立内外联动的综合监管体系，强化监管能力配置，构建严密有力的基金监管体制，办理了辖区内多起欺诈骗保案件，具有典型意义，现将相关案例逐一总结梳理。

　　一、疫情期间出售三无口罩，刷医保卡支付遭重罚

　　2020年2月13日，我局接群众举报：石岐区某药店涉嫌销售未标明中文产品名称、生产厂厂名和厂址的“三无”口罩产品，且该药店引导消费者刷取医保卡支付上述购买口罩费用。

　　接到上述举报后，我局立即开展调查工作。2月14日至16日期间，调取了涉案药店的医保卡支付消费记录，向举报人及多名曾在该药店购买过口罩的群众进行走访核实，并提取了大量涉案“三无”口罩，固定了相关证据。

　　经调查，2020年1月27日新冠疫情期间，石岐区某药店向多名群众销售标识为“株式会社 永光”等中、日文字样的口罩共5盒，单价85元/盒，共计人民币510元。同时，该药店通过刷取群众医保卡，采用虚假销售其他药品的方式，收取上述口罩费用。经中山市市场监督管理局认定，该口罩外包装未标明中文产品名称、生产厂厂名和厂址，系“三无”产品。该药店明知上述口罩为非医疗器械和医疗用品，不应由医保卡支付，但仍以虚假销售药品方式骗取社会保险基金共计510元，且在我局对药店负责人进行调查询问时，仍对上述行为作出虚假陈述。

　　疫情期间，作为药品销售的商家知法犯法，出售“三无”口罩产品，增加群众感染风险，情节恶劣。中山市医保局对该药店作出按销售金额5倍罚款的顶格处罚，同时取消该药店为社保定点药店的资格，且三年内不再受理其定点申请。

　　二、超生谎报第一胎，骗取保险落法网

　　2020年8月，我市南区卫生和计划生育局在日常数据核查工作中发现杨某、陈某存在超生行为，但谎报第一胎并向我局申请生育险待遇，故将线索移送我局处理。

　　经我局调查，陈某与杨某曾于2008年和2009年在我市医院生育两名子女，但因两人尚未登记结婚，故一直未领取出生医学证明。2017年5月，陈某与杨某登记结婚，同年7月向计生部门申请一孩生育登记。在填写《广东省登记生育证明》时，陈某和杨某隐瞒已经生育两名子女的事实，谎报此次生育为第一胎。2017年10月，陈某再次生育一女孩并领取生育保险待遇9562.24元。

　　我局固定相关证据后，对该案立案调查并询问了陈某，陈某对骗取生育保险待遇的违法事实供认不讳，当场将其所骗取的9562.24元退回医保基金账户内。因陈某、杨某的违法已超过行政处罚追诉时效，但骗取金额已达到诈骗罪的追诉标准，故我局依法将该犯罪线索移送公安机关处理。

　　三、交通事故停支付，编造伤情骗保险

　　（一）何某欺诈骗保案

　　2016年8月，何某在一起交通事故中受伤住院。第一次就诊期间，何某如实说明自己系交通事故受伤，故未获得医保报销待遇。2017年3月，何某前往其他医院再次就诊。第二次就诊期间，何某谎称自身伤情系3月前于家中下楼梯时不慎跌倒致伤，骗取基金支出2559.2元。

　　2020年3月，何某就上述交通事故损害赔偿案件起诉至我市法院。开庭审理过程中，保险公司根据何某的就诊记录提出第二次住院不属于本次交通事故造成损伤的抗辩理由。但何某及其代理人提出两次住院诊断的结果是一致，不存在第二次受伤的事实，谎称自己跌伤的原因是由于被告不及时支付相应医疗费用，致使何某为申报医保所做出的陈述，两次就医均为交通事故所产生的治疗。法院审理后，采纳了何某的意见，判定两次就诊均系本次交通事故所造成。

　　2020年10月，经我局与中山市中级人民法院深入沟通后，中院以审委会决议方式，通过了《关于涉及医疗保险基金先行支付医疗费用的第三人侵权案件应当通知医疗保障部门作为有独立请求权的第三人参加诉讼的通知》，并将该通知发送至基层法院。法院工作人员接到该通知后，就该案相关情况咨询我局工作人员。我局工作人员敏感发现其中可能涉嫌欺诈骗保，随后调取了何某的病历及法院开庭记录、判决书等材料，并询问了何某，何某对自己虚构病情，骗取医保报销待遇的行为供认不讳，将其所骗取的2559.2元退回医保基金账户内。

　　（二）张某欺诈骗保案

　　如前文所述，在2020年10月我局与中山法院系统建立了第三人参与诉讼机制后，2020年12月23日，中山市第二人民法院向我局发出参加诉讼通知书，内容为该院在审理张某与吴某交通事故纠纷一案中，发现张某有部分医疗费用已由医疗保险基金先行支付，通知我局作为有独立请求权第三人参加诉讼。我局接到上述通知后，经查询信息系统及调取相关证据后，发现张某于2020年5月29日在我市东凤镇与吴某驾驶的车辆发生碰撞后肇事，事故造成张某受伤。事故发生后，张某之子龚某将其送往中山市中医院治疗。治疗期间，张某与龚某为获取基本医疗保险报销待遇，谎称张某的伤情系骑自行车跌倒，单方事故，未经交警处理，以此骗取医保基金支出人民币39440.36元。

　　2021年1月5日，张某与龚某将上述钱款主动退回基金账户。目前，我局已依法将该涉嫌犯罪线索移送公安机关。

　　四、先行支付不放松，联动机制立新功

　　先行支付系参保人因遭第三人侵权后，第三人无法找到或拒不赔付的情况下，对参保人先行给予保险待遇的救济方式。尽管上述支付行为能够最大限度的保障参保人利益，但如果没有后续跟进工作，极易造成医保基金流失。2020年以来，我局与公安局、检察院、法院等司法部门形成有效联动机制，扎实基金监管的口袋，积极开展先行支付后续追偿工作，取得显著成效。

　　（一）依法追偿不放弃，案小却显意义重

　　2019年12月，黄某驾驶无号牌二轮摩托车搭载参保人吴某与无名氏驾驶的轻型厢式货车发生碰撞，造成二轮摩托车损坏及黄某、吴某受伤的道路交通事故，肇事后无名氏驾车逃离现场。此交通事故发生后，参保人吴某受伤住院，并向我局申请了医疗保险基金先行支付。由于该案中机动车驾驶人逃逸未能找到，根据规定，我局对参保人吴某先行支付医药费6131.08元。

　　先行支付后，我局及时开展后续跟进工作，定期对该案进行复查。在与公安机关进行沟通后得知，公安交警部门对该案已出具事故责任认定书，认定黄某因驾驶无证车辆、逆向行驶，在本次事故中承担次要责任；无名氏逃逸，承担主要责任。得知上述情况后，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿，我局要求黄某退回相应部分基金支出，但黄某拒不退回。2020年9月，我局向法院提起民事诉讼，要求黄某退还其承担责任部分基金支出，目前该案一审判决我局胜诉，判令黄某退还基金支出1839元。

　　（二）陈年旧案仍追偿，努力终会有希望

　　2020年9月，我局对先行支付案件进行复查过程中，发现一宗2015年的先行支付案件存在问题。原来，在2015年7月，参保人肖某与苏某等人因经济问题发生纠纷后，苏某纠集另外四人追打肖某致其死亡。在参保人肖某受伤治疗期间，其向我市社保局申请了医疗保障基金先行支付176472元。在公安机关全力侦破下，此案告破，五名参与殴打肖某的犯罪嫌疑人悉数落网。2018年期间，法院判决苏某等五人应对此案承担全部的赔偿责任。判决生效后，法院对苏某等五人开展执行工作，但在长达两年的时间内，该五人均未支付任何赔偿款项。直至2020年9月，我局掌握上述情况后，依法对苏某等五人提起诉讼，要求五被告返还先行支付的医保基金176472元。我局的追偿起诉行为给正在监狱服刑的苏某等人形成较大威慑力，经执行法院协调，2021年1月，苏某等人主动将上述176472元全部退回基金账户内。

　　医疗保障基金是老百姓的“保命钱”，党和政府对医保基金安全高度重视，多次强调将加强基金监管、维护基金安全作为医保工作首要任务。今后，我局针对欺诈骗保和先行支付继续保持高压态势，决不手软，无论数额多少，情节轻重，一律坚决依法处理，切实维护人民群众生命安全和身体健康。