2019年1月23日，全新组建的中山市医疗保障局正式揭牌成立。两年来，中山医保坚持以人民为中心，在市委、市政府和上级业务部门的正确领导下，发扬“起步就是冲刺”精神，深化改革、攻坚克难，努力推进中山医疗保障事业高质量发展。

　　一、健全四项管理机制

　　（一）待遇保障机制更公平、更适度

　　1.按“职工和城乡居民分类保障”要求，起草《中山市职工医疗保险办法》《中山市城乡居民医疗保险办法》并公开征求意见；

　　2.取消城乡居民医保个人账户并同步降低缴费标准，城乡居民参加补充医疗保险缴费费率下调了3%（105元/人/月）；

　　3.起草出台《中山市医疗救助办法》，防范和化解因病致贫返贫更有保障；

　　4.生育保险和基本医疗保险合并实施，强化基金共济能力，提升管理综合效能，生育保险待遇保障持续性更强；

　　5.面对突发的新冠疫情，坚持人民至上、生命至上，全力保障救治和常态化疫情防控，在省内率先出台“两个确保”做好救治保障，截至2020年12月医保基金累计支付4356万元；

　　6.多层次医疗保障互补衔接，2020年基本医疗保险累计支出29.8亿元、大病保险支出6千万、医疗救助支出666万元，日均医保结算3.8万人次。

　　（二）筹资运行机制更稳健、可持续

　　1.2020医保年度起我市医疗保险各险种缴费基数按照我省第二类片区上年度全口径从业人员月平均工资的60%确定；

　　2.2021医保年度沿用2020医保年度医疗保险缴费基数和年度最高支付限额；

　　3.城乡居民个人缴费责任和政府补助投入更均衡，2020年财政补助572.4元/人/年，财政共补贴8.76亿元；

　　4.用人单位实行减半征收和阶段性降费，共减征4亿元，有效支持企业发展；

　　5.医疗救助财政投入不断加大，2020年财政共投入1166万元资助参保及救助。

　　（三）医保支付机制更管用、更高效

　　1.2019年12月，出台《中山市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法》《中山市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法》，2020年按需调整和完善当年度协议执行范本；

　　2.完善按病种付费为主，按项目付费、按床日付费、按人头付费等多种付费方式的多元复合式医保支付方式，支持医疗机构发展特色专科。中山市按病种付费方式经验在省内外交流和推广；

　　3.全省率先实施住院分娩与计生手术按病种分值结算，产前检查、住院分娩、计生手术定额结算额度均不同程度调增，职工生育权益更有保障；

　　4.草拟《中山市社会医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数确定办法（试行）》并向社会公开征求意见，医疗机构等级系数确定将更透明、客观、规范。

　　（四）基金监管机制更严密、更有力

　　1.出台《中山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管。强化舆论宣传引导，开展打击欺诈骗保集中宣传；

　　2.加强基金监管能力建设，联合人社、卫健、市场监管、法院、检察院、税务等多部门协同监管；

　　3.创新基金监管方式，实施大数据实时动态智能监控，探索形成事前宣传监控，事中检查处理，事后汇聚总结的基金监管机制；

　　4.加强对定点医药机构医保基金监管治理，已核实并追回违规医保费用1630万元；

　　5.保持打击欺诈骗保高压态势，开展先行支付追偿，以案说法引导全社会树立法治意识。

　　二、提升三项服务水平

　　（一）优化医疗保障公共管理服务

　　1.2020年7月1日，中山市医疗保障事业管理中心揭牌成立，成为全省首个地级市医疗保障经办机构，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，中山市在全省医保系统重点工作推进会上介绍医保经办建设经验，并落实“放管服”改革要求；

　　2.2021年1月1日零时上线国家医保信息平台，中山成为全国第一个医保信息平台全流程功能完整上线的地市，医保信息将与全国各地互联互通、有序共享、保障安全，掌上办医保指日可待；

　　3.医保电子凭证在全市定点医药机构推广使用，就医购药一码结算；

　　4.异地就医结算范围进一步扩大，经登记的参保人员在全国联网结算医院可实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”直接结算，2020年，1.55万人享受异地就医直接结算，发生金额近1.7亿元。

　　（二）优化重特大疾病和慢性病医保服务

　　1.国家医保谈判抗癌药在我市六家大型医院落地，患癌参保人用药不再求“药神”，2020年该项医保累计支付1.28亿元；

　　2.完善城乡居民“高血压、糖尿病”门诊用药保障机制，对临床症状较轻、药品控制稳定的参保人，一次处方药品的用药时间可延长至4-12周；

　　3.执行省门诊特定病种管理办法，新增13个门诊特定病种，全部58个门诊特定病种不设起付线，符合条件就能保障；

　　4.日间手术病种扩大到110个，可开展医院拓展到7家，参保人手术不住院也能报销，有效提高定点医疗机构床位周转率和医保基金使用效率，减轻群众负担。

　　（三）高质量推进医保精准扶贫服务

　　强化医保精准扶贫,100%落实困难群体个人缴费政府全额资助政策，待遇进一步向困难群体倾斜。大病保险起付额由2万元降低到1.5万元，困难群体大病保险起付额由4000元降低到3000元，报销比例在70%以上，其中特困人员报销比例在80%以上。

　　三、抓好两项重点改革

　　（一）深化药品和医用耗材集中带量采购

　　1.先后组织我市公立医疗机构上线采购第一、二、三批国家集采中选药品，三批次平均降价均在50%以上，部分药品最高降幅超过90%，合计共节省药品采购金额约1.7亿元；

　　2.推进医用耗材集团采购，平均降价幅度超过14%，节省采购资金3200多万元；

　　3.在确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，优化调整医疗服务价格的结构，并加大对儿科扶持力度，保障儿科及妇幼发展。

　　（二）加强新时代好干部队伍建设

　　机构改革以来，市医保局和市医保中心通过转隶、调动、遴选、招录、选聘、招聘等多种方式，以岗定人，加强培训培养，在“做好职工和居民分类保障、新冠疫情医保保障、率先成立医保经办机构、上线国家医保信息平台”等大战大考中淬炼干部，打造了一支信念坚定、为民服务、勤政务实、清正廉洁、敢于担当的干部队伍。

　　四、坚持党的领导

　　党的领导是中山医保事业取得新成绩的根本保证。中山市医疗保障局紧密地团结在以习近平同志为核心的党中央周围，局党组带领全体干部职工自觉做到“两个维护”，在市委市政府坚强领导下，把党的领导贯彻到我市医疗保障改革发展的全过程，把我市医疗保障改革发展融入到我市经济社会改革发展大局中，切实保障和改善民生，2020年医保事业综合成效再上新台阶：

　　参保人数再创新高，全市参加基本医疗保险289万人，参加补充医疗保险29万人，参加生育保险17万人，基本实现应保尽保。医疗保障稳中有升，城乡居民财政补助资金提高到每人每年572.4元，政策范围内报销比例稳定在80%左右。生育结算提高定额，生育保险和基本医疗保险合并实施，职工产前检查、住院分娩、计生手术医疗费用定额结算额度进一步提高。医疗救助兜底保障，支出型贫困医疗救助289万元，收入型贫困一站式医疗救助9566人次377万元。基金监管严格有效，检查医药机构1192家，实现全覆盖，追回违规医保基金1633万元。社会办医持续发展，新增定点医疗机构18家、定点零售药店67家，全市共有定点医院72家（含门诊部15家）、社区卫生服务中心24家（下辖卫生站258家）、定点零售药店833家。减税降费成效明显，减轻用人单位医保费负担近4亿元。阻击疫情硬核担当，全市新冠报销（含确诊患者、确认疑似患者、筛查和排查对象）约85万人次，基本医疗统筹支付4148万元，支付医疗救助208万元。

　　回顾过去两年，我们闻鸡起舞、风雨兼程，时刻牢记“群众事、无小事”，把责任扛在肩上，用实干书写担当。2021年，我们将进一步深化改革、开拓创新，念好“闯、创、干”三字经，为推动中山医疗保障事业“十四五”规划开好局，续写更美好的医保故事，努力打造“品质医保、便捷医保”。