中山市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，大力推动国家、省医保局政策措施和中山市委、市政府工作部署落地见效，中山率先建成全国首个病种化系数DIP体系，入选国家医保特例单议试点，医保经办协议管理走在全国前列，结对帮扶黑河医保项目被国家医保局列为活动成效典型案例，在全省率先开展中药饮片智能监管。

　　一、2025年主要工作成效

　　（一）全民参保取得新成效。构建“一人一档”全民参保数据库，覆盖全生命周期保障。上线“参保档、健康档、服务档”功能模块，实现数据归集与服务联动。深入高校等定向宣传，持续清理重复参保。资助困难群体100%参保。全年参保人数达352.74万人，同比增长4.41%。

　　（二）待遇保障迈出新步伐。落实参保长效机制，提升连续参保保障水平，扩大个人账户共济范围，完善大病保险激励机制。指导“博爱康”升级产品，全方位守护参保人。加快制定长期护理保险制度，完成20年中长期测算。

　　（三）医保支付建立新机制。在国家病种分值（DIP）付费2.0版基础上，优化形成8134个病种目录，支持基层与中医发展，支持高水平医疗技术发展，入选全国医保特例单议标准化试点城市，住院次均费用下降529元。在全国率先实施基准等级系数病种化DIP支付体系，促进医疗机构提质增效，改革成果获国家中医药局专题推介，中医诊疗量从18%升至31%。加强生育支持，符合规定的产前检查和住院分娩医疗费用职工医保基金全额支付。

　　（四）价格管理实现新提升。国、省集采平均降价超50%，节约资金超10亿元。其中，药品累计集采25批，中选1322种，中药饮片首次纳入集采，47家医疗机构参与；医用耗材累计35批49类，人工耳蜗均价由20万元降至5万元。医联体联盟采购创新推进，累计开展四批采购，涵盖98个品种（452个品规），平均降价40%，单品种最高降价84.8%。医疗服务价格改革深化，放射检查类项目价格平均降低22.23％，新增“航空医疗转运”等项目，优化整合中医、产科等11批项目，备案10家机构70项特需服务。

　　（五）基金监管迈向新台阶。专项整治成果突出，“四库”体系获省市肯定，整治成效全省前列。检查定点医药机构1861家次，解除定点协议36家，约谈机构74家次，记分处理381人次，移送问题线索88条。创新监管机制，构建异常数据“快核快反”机制，自动拦截并预警超标准收费等违规行为18.02万条。落实药品追溯码采集应用。建立“纵向贯通+横向联动”责任体系，应用14个大数据模型，推动全口径排查与靶向打击。强化执法协作，开展联合办案，批捕7人。在全省率先开展中药饮片智能监管，将中医和民族医诊疗纳入规范化监管。

　　（六）医保服务呈现新质效。信息赋能持续深化，推进数据共享、智助报表、公众号服务等子系统建设，完成DeepSeek版中山医保数智人开发上线，响应时限秒级，实现“边问边办”。落实“高效办成一件事”，新生儿“出生即参保”，推进“退休、入职、身后”等联办服务，实行“一网通办、一次办好”。医保报销更便捷，简化异地就医备案，异地结算率全省前列，推动跨省直接结算与个人账户共济，生育津贴常态“一周两拨”，12月1日起优化生育津贴直接发放至个人，零星报销引入OCR智能审核。粤港澳大湾区医保融合发展，深中56项服务全城通办，深中新增备案7305人，备案数同比增长63.67%，港澳同胞参保同比增长29.64%，支持采购“港澳药械通”，一批高频政务服务事项“跨境通办”。“云签云管”覆盖1800家机构“一次不跑”，国家局在中山安排培训班推广中山经验。

　　（七）自身建设实现新提升。扎实开展学习教育，一体推进学查改，推动制定完善制度文件30个。党组领导带队开展服务基层、群众、定点医药机构和企业活动34次，示范带动党员干部开展“我为群众办实事”等志愿活动30余次。创建经办标准样板，内控体系全省唯一亮相国家局展示。引入ISO9001质量管理体系，优化权限审批流程。在市人民医院等新建3个“中山医保幸福号”驻点服务专区，患者医保问题现场解决率超97%，建设流动“中山医保幸福号”，创新“四尖”服务模式（芯尖智控，指尖快导，嘴尖随办，脚尖即达），打造群众身边的医保助理。

　　二、2026年工作设想

　　一是用党的创新理论指导实践、推动工作。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，习近平总书记视察广东和出席第十五届全国运动会开幕式重要讲话重要指示精神，贯彻落实党中央重大决策部署和省委、市委工作安排，大力推进“十五五”医保改革。二是稳住参保基本盘。持续应用“一人一档”数据库，推动精准扩面，保障基金收入稳步提升。三是坚守安全底线。着力推动公权力运行监管工作。加强基金预算执行监督，开展基金承受能力评估与精算，确保基金稳健运行。强化网络数据安全，开展安全自查与容灾演练。四是提升两种能力。提升财务精细化管理能力，建立监测预警机制；提升依法行政能力，持续开展“局务学法”，完善执法自由裁量细则，推进行政争议化解。五是做好两个支撑。加强数据支撑，推进医保码全流程应用；优化财力支撑，加快能力提升资金预算执行，争取上级资金支持。六是推进政策完善。修订职工和居民医保办法，建立长期护理保险制度，优化“博爱康”产品方案。七是深化招采价格改革。推进集采药品“三进”工作，推动医保基金与医药企业直接结算。落实国家医疗服务新项目，制定相关项目政府指导价。八是持续优化支付体系。推进DIP支付方式改革，完善中西兼容的支付体系，支持分级诊疗与医疗技术发展。九是加强医保基金监管。深化监管体系建设，保持高压打击态势，健全常态监管机制，探索反欺诈智能监管系统和中成药智能监管机制，推动全流程智能监管全覆盖，强化中医特色病种监管，营造社会共治氛围。十是提高经办管理服务。推进职工医保退休待遇核定“指尖办”，加强零星报销业务信息化，做好两定机构管理，加强内控管理，探索质量管理体系应用，着力推动医保商保同步结算惠民工作。

中山市医疗保障局

　　2026年1月8日