今年以来，市医保局认真贯彻落实市委市政府决策部署和上级医保部门工作要求，坚持以守护人民健康为中心，着力抓实党建引领、待遇保障、服务提升、基金监管，大力推进支付方式、服务项目、集中采购改革创新，持续推动医保、医疗、医药协同发展和治理。现将有关工作总结如下：

　　一、上半年主要工作情况

　　（一）抓党建，引领保障现代化建设。一是扎实开展党纪学习教育，始终做到忠诚干净担当，增强政治定力、纪律定力、道德定力、抵腐定力。二是建强战斗堡垒，积极推进模范机关建设，打造“四强”党支部，充分发挥先锋模范作用和战斗堡垒作用。三是打造医保党建品牌，制定《市医保局建设“中山医保幸福号”实施方案》，创新实施“党建引领+医保服务、医管改革、监管能力”三大提升行动，在市中医院和火炬医院建设“中山医保幸福号”，在医院端为群众提供线上线下全链条医保服务。四是实施职工基本医疗保险阶段性降费，每年降低统账结合职工基本医疗保险用人单位负担2亿元，助力提高市场主体竞争力。

　　（二）抓保障，待遇水平稳中有升。一是加强全民参保工作。在“粤医保”上线持居住证参保、新生儿凭出生证参保等功能，截至6月底，全市参保人数327.11万人，同比增加6.01万人。二是加强基本保障。1月1日起实施《中山市人民政府关于完善中山市医疗保障相关政策的通知》、4月1日起实施《中山市医疗救助实施细则》，强化大病保险、生育保险、医疗救助等基本制度保障，居民医保保障水平处于全省前列。三是加强补充保障。指导做好普惠型商业补充医疗保险（“博爱康”），2024年度产品扩大参保人群，降低困难群体保费，降低理赔起付标准，增加“港澳药械通”和辅助生殖费用补偿待遇。

　　（三）抓服务，经办效能不断优化。一是异地就医更便捷。推行异地就医备案“承诺制”，畅通结算路径、完善报错处理机制，1-6月，我市参保人省内市外联网结算率99%，结算11.4万人次，其中跨省联网结算3.3万人次。二是“高效办成一件事”。上半年联合有关部门高效办成“退休一件事”和“出生一件事”等群众关心事项8275件。三是医保服务事项下沉。推动居民参保、门诊选点、产检选点、门特变更等高频事项下放至基层现场办理。四是积极推行线上服务。推广“我的医保地图”线上医保综合服务平台和“中山数智人”智能咨询服务，医保电子凭证累计结算1188万笔，电子处方流转结算金额7000多万。五是加强定点机构管理。新增定点医药机构211家，完成2023医保年度定点医疗机构年终考核工作。六是推动深中医保融合发展。出台便利化措施，提升异地就医和公共服务便利性。

　　（四）抓监管，坚决维护基金安全。一是加强统筹管理，制定基金监管工作实施方案，完善综合监管措施。二是加强依法监管，行政处罚定点医疗机构4家，协议处理定点医药机构159家。三是加强智能监管，选取3家不同级别医疗机构开展“事前事中”智能监管试点。四是加强自查自纠，印发《中山市定点医疗机构使用医保基金负面清单（2024年版）》，组织定点医药机构对照自查自纠。五是加强宣传培训，开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”基金监管集中宣传月活动，完成第二批社会监督员选聘工作。六是加强基金运行分析，探索建立医疗保障基金运行风险预警机制，规范各定点医疗机构医保基金使用。

　　（五）抓支付，政策协同更加有效。一是完善中山原创、全国率先的中西兼行DIP支付体系，2024年在全国率先实施中医助产病种分值结算，扩展中医特色治疗病种、中医日间治疗病种。二是促进分级诊疗，提高普通门诊包干标准，扩展基层病种至，日间治疗手术扩展至二级医院，促进基层医疗机构发展。新增了机器人辅助外科手术等纳入特殊病例结算目录，增加高精尖医疗技术和疑难重症关联操作项目。三是出台门诊特定病种诊断资格和治疗资格管理规定，简化办理流程，提高办理时效性。

　　（六）抓集采，群众就医购药再减负。一是积极落实国家组织药品集采，中选品种平均降幅超50%，减负超3.5亿元。二是推进实施广东省联盟药品集采，中选品种平均降幅30 %以上，减负超1亿元。三是深入推进医用耗材集中带量采购改革，中选品种平均降幅50%以上，减负超3亿元。四是开展市级药品耗材医联体联盟采购，第一批15个品种（27个品规）平均降幅36%。

　　（七）抓价格，引导医疗服务价值回归。一是开展医疗服务价格动态调整评估，根据评估结果拟调增中医类项目价格，调减检查检验类项目价格。二是严控公立医疗机构特需医疗服务规模，完成全市5家公立医疗机构特需服务项目备案工作。三是落实“港澳药械通”医疗服务价格项目和价格由医疗机构自主确定政策，支持粤港澳大湾区药品医疗器械创新发展。

　　二、下半年工作计划

　　（一）抓好党建促进业务高质量发展。坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，大力推进“党建引领+医保服务、医管改革、监管能力”三大提升行动，深化“中山医保幸福号”品牌建设，推动医保服务改革集约高效。

　　（二）抓好服务提升群众办事体验感。做好2025年度居民参保工作，扩展和推广“我的医保地图”功能，提高亲情个账共济使用便捷性。

　　（三）抓好待遇健全多层次保障体系。指导“博爱康”承办机构优化我市2025年理赔细则，探索将普通门诊单行支付药物纳入“博爱康”保障范围。

　　（四）抓好协同提升基金使用效能。修订等级系数确定办法，增强定点医疗机构内生动力。创新中医门诊支付方式改革，构建门诊—住院—康复全链条的中医支付体系。做好年度医疗服务价格调整，引导医疗服务价格合理回归。深化药品和医用耗材集采，减轻群众就医负担。

　　（五）抓好融合深化深中医保发展。继续深化医保合作，实现信息互通、资源共享、服务联动、优势互补，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。