2022年，中山市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面贯彻落实习近平总书记关于医疗保障的重要论述，在广东省医保局和中山市委、市政府的正确领导下，紧扣“健全覆盖全面、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系”目标，扎实推进各项工作落细落实，为全市在高质量发展中促进共同富裕提供了有力支撑。

　　一、2022年主要工作总结

　　截至2022年12月，全市基本医保参保人数达339.04万人，统筹基金收入73.05亿元，支出62.46亿元，当期结余10.60亿元。居民医保市级财政补助标准和困难群体个人参保资助标准均提高到每人每年632.16元，整体保障水平位居全省前列。

　　（一）党建引领机关服务效能提升

　　一是坚持以党的政治建设为统领。落实意识形态、网络安全工作责任制，夯实管党治党政治责任。二是强化思想政治引领。党组书记讲党课2次，组织干部集中学习新思想、实地参观红色教育基地15次。三是深化模范机关建设。深入推进基层组织建设三年行动，开展“双联双助”，党员志愿服务89场次。四是持续正风肃纪反腐。扎实开展纪律教育月活动，深化“三线三单”行动查摆整改问题205个，强化廉政文化建设。五是推动党建和业务深度融合发展。围绕中山“12151”战略目标，提升医保服务大局工作水平，助力打造一流营商环境。《全国首创中医日间治疗病种分值结算模式，助力中医药文化传承创新发展》获省“先锋杯”工作创新大赛二等奖、市一等奖。

　　（二）加强医疗、生育待遇保障

　　1.进一步完善多层次医疗保障体系，不断强化基本医保、大病保险和医疗救助三重综合保障，建立普惠型商业补充医疗保险，织密医疗保障网。一是实行基本医疗保险职工和城乡居民分类保障政策，健全稳健可持续的医保基金筹资运行机制，待遇保障全面升级，医保结算及时准确。二是指导普惠型商业补充医疗保险（“博爱康”）实施，全市超过70万人投保，参保人在获得基本医保和“博爱康”报销后，平均减轻个人费用负担达78%，推动109家医疗机构实现“一站式”结算。三是按照国家和省关于门诊共济、待遇清单、关系转移接续等工作有关部署，出台我市贯彻落实文件，在改革中进一步提升群众医保福祉。四是监测医疗救助运行，建立医保、民政、残联、公安等多部门医疗救助对象信息共享机制，确保困难群体得到及时参保资助。全年全市收入型救助112972人次，医疗救助基金支出3413.06万元。

　　2.积极支持三孩政策落地，强化生育保险对参保职工生育医疗费用、生育津贴待遇等保障作用。一是出台实施《中山市职工生育保险办法》，取消待遇享受12个月等待期规定，延长零星报销和生育津贴领取时限至3年。二是提升产检和生育待遇，全省率先创新生育保险复合型医保支付方式，生育保险产前检查报销范围从原有的13项扩大到医保三大目录的超过7000项，提升定额结算标准，开通生育费用省内直接结算。

　　（三）加强医药服务管理

　　1.深化支付方式改革。一是推进中医医保支付方式改革。中医特色治疗病种扩大至76个，中医日间治疗病种扩大至25个，在全省率先开展10个中医基层病种。二是推进DIP医保支付方式改革。融合我市中医特色病种相关经验研究制定具有中山特色的中西兼行DIP分值库，全国率先实施中医康复治疗病种床日分值结算，全省率先实施西医为主增加中医服务病种，将于2023年1月1日正式实施。

　　2.完善医保目录管理。一是实施全省统一的医保“三大目录”，全年医保目录累计更新45次，共涉及约36万条编码信息。二是提高支付标准，将822项医用耗材和648个诊疗项目支付比例从80%调升至85%。

　　3.加强医保定点管理。一是严格定点医药机构准入标准和程序，全年新增15家定点医疗机构、189家定点零售药店、8家“双通道”定点医疗机构和20家“双通道”定点零售药店。二是对全市1300多家定点医药机构开展全覆盖检查，以查促改，规范医保基金使用管理。

　　（四）强化医保基金监管

　　1.加强基金预算管理。一是科学编制医疗保障基金收支预算，每月局务会议听取医保基金运行分析报告，加强预算执行监督和运行风险评估。二是按规定预拨定点医疗机构预付款，组织月结和2021医保年度清算。

　　2.保持打击欺诈骗保高压态势。一是构建医保基金监管立体机制增强监管合力。建立起多种形式的监督检查制度和智能监控体系，引入第三方专业力量参与监管，完善社会监督制度和举报欺诈骗保奖励办法。二是开展打击欺诈骗保专题宣传，线上曝光欺诈骗保典型案例，线下积极宣传依法参保依法用保。三是依法开展打击欺诈骗保行为。对定点医药机构实行“机构准入标准化、检查清单详细化、检查程序规范化、专项检查全面化”管理。

　　（五）推进“三医”联动改革

　　1.深化药品和医用耗材集采改革。一是落实7批次国家药品集采，共有294个药品品种，平均降价幅度超过50%，为群众减负超过2亿元。二是推进省联盟药品集采，共有494个中选品种，平均降幅31%，将于2023年1月10日前在我市落地。三是按国家和省统一部署，落实和推进7类高值医用耗材集采。

　　2.促进医疗服务能力提升。一是组织开展价格监测评估工作，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。9月份委托第三方出具了《中山市2022年度公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估报告》。二是开展医疗服务价格专项评估及修订医疗服务项目定价工作，公布心脏移植术等79项修订的基本医疗服务项目。三是建立医疗保障信用评价管理体系，出台《中山市医疗保障信用评价管理办法（试行）》。

　　3.开展收费和医用耗材价格畸高整治。一是开展口腔种植医疗服务收费及耗材专项治理工作，并组织我市49家公立和民营医疗机构参与口腔种植体集采。二是开展医用耗材畸高价格专项整治工作，组织医疗机构开展自查自纠，并开展专项督查活动。目前全市医用耗材线上采购率由2021年的80.49%提高到97.03%。

　　（六）提升经办服务水平

　　1.开展医保经办服务管理“规范年”建设。一是加强制度建设，统一操作规范。梳理医保经办业务操作规范19项，实现15项高频事项线上线下多渠道办理，按要求清理重复参保。二是加强服务管理，统一经办模式。做好15项医保信息业务编码常态化维护工作，开展医保服务示范点建设，全面落实综合柜员制。三是组织开展全市医保系统行风建设和内控执行情况专项检查，提升各医保经办机构服务水平，规范定点医药机构协议管理。

　　2.深化“放管服”改革，提升医保服务便利性可及性。一是将生育保险待遇核准支付等6个业务权限下放镇街医保经办机构，异地转诊备案等服务延伸到定点医疗机构，实现80%经办服务事项全城通办。二是实现省内门特病种联网结算和省内生育费用联网结算，积极推广医保电子凭证。三是稳妥推进补缴（1%）工作。对碰整理近68万人次的补缴数据，开展专场宣讲培训22场、覆盖269个村居，实现“粤医保-粤税通”线上查询和缴费，约3.5万名城乡居民参与补缴获得职工医保身份。

　　（七）助力疫情防控和经济社会发展

　　落实好“疫情要防住、经济要稳住、发展要安全”重要指示要求。一是持续做好疫情防控医疗费用保障。全力做好确认疑似和确诊的参保患者救治费用保障，落实特殊医疗保障政策，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作。二是实施用人单位职工基本医疗保险过渡期费率，预计全年减负5亿元。三是实施中小微企业阶段性缓缴政策，惠及4万多家企业，缓缴金额约5000万元。四是多次调低核酸检测、抗原检测价格，积极参与新十条后药耗保障，确保我市疫情达峰前后人民群众生命安全。

　　二、当前存在问题

　　一是药品集中采购机制有待完善。部分中选药品供应不及时，个别中选药品价格高于现行价格，部分医疗机构部分非集采药品未按规定时间及时回款，我局已作相应处置。二是医保基金监管能力有待提高。基金监管力量较周围地市存在执法人员不足、监管力量较为薄弱，基金监管业务水平有待提高。三是医保信息化建设有待加强。新的政策通常出台流程较长，信息系统需求较多，实施时间紧急，政策解读、需求整理、项目申报和开发实施中的联动协调工作难度较大。数据不回流地市不利于政策跟踪分析和公共服务优化。

　　三、2023年工作计划

　　（一）坚持党建引领带队伍

　　压实党建工作责任，在医保工作中坚持和加强党建引领，推进党建工作与医保业务深度融合发展。加强党风廉政建设，打造忠诚干净担当团结的高素质专业化医保干部队伍。加强和改进机关党建，巩固提高模范机关创建水平。

　　（二）待遇保障更公平适度

　　持续做好门诊共济、关系转移等政策的落实跟踪工作，做好广东省待遇清单规定事项的调整工作，适时修订我市医疗救助政策，指导完善“博爱康”运营。

　　（三）医保支付更科学精细

　　深化医保支付方式改革，根据我市DIP分值库运行情况，进一步完善DIP分值库。

　　（四）集采改革更深远广泛

　　做好省级药品集采、第七批国家集采药品的实施及各批次集采药品和医用耗材采购使用跟踪和监测，确保集采中选结果落地见效，全力推进口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作，广泛发动全市相关医疗机构参与口腔种植体集采。

　　（五）基金监管更严密有力

　　进一步完善医保基金监管的制度规范，切实推动监管权限、程序、处罚标准制度建设。进一步加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

　　（六）医保经办更便捷高效

　　一是强化医保经办管理服务规范化建设。实现群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金管理清清楚楚。二是推进医保体系建设下沉基层，实现医保政务服务事项镇街窗口可办率100%，推行医保经办服务窗口“综合柜员制”。三是持续完善基于全国统一的医疗保障信息平台。夯实信息化基础支撑作用，推进智慧医保创新，推动医保电子凭证、电子处方流转和移动支付应用。四是规范医疗机构医药价格管理。组织开展全市公立医疗机构价格动态监测评估工作，做好药品和医用耗材监测、分析等工作。五是规范审核结算和协议管理。推进医保基金长效监管机制建设和落实，扎实开展定点医药机构全覆盖检查。

　　中山市医疗保障局将按照省医保局和市委、市政府的工作部署,践行伟大建党精神，走好中山医保新的赶考之路。

中山市医疗保障局

　　2023年2月7日