2022年上半年，中山市医疗保障局深入学习贯彻党中央“疫情要防住、经济要稳住、发展要安全”的要求，认真落实省医保局和市委市政府决策部署，稳字当头、稳中求进推动各项工作落细落实，确保我市医保基金平稳高效运行、保障水平稳步提升。截至6月底，本年度参加我市基本医疗保险共337.08万人，基本医疗保险基金收入30.75亿元，支出28.45亿元。

　　一、上半年重点工作

　　（一）坚持党建引领，不断深化党的全面领导

　　一是党的全面领导地位进一步凸显。召开局党组会议14次，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，集体研究审议待遇保障、基金监管、医药管理、药品集采、经办服务等业务工作，全面加强党对意识形态、网络安全、保密、信访、人事等工作的领导，扎实推动党建和业务深度融合，引领全局党员干部忠诚拥护“两个确立”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。二是党的政治建设进一步加强。落实党的基层组织建设三年行动计划，健全党建带动群团、群团促进党建长效机制，巩固拓展党史学习教育成果。勇夺市“先锋杯”大赛“服务群众”组第一名，深入镇村、企业、医疗机构开展“三服务”活动，派出党员干部赴镇街参与打赢打好水污染治理、破解土地瓶颈“两大攻坚战”，下沉社区“双联双助”。三是全面从严治党纵深发展。坚持“严”的主基调抓紧日常监督，通过党内谈话、集中学习、廉政提醒、警示教育等方式加强党员教育管理，促使干部职工在思想上守住纪律红线、在业务上把握法律法规准线、在行为上筑牢自律的上线，健全完善作风负面清单、业务风险清单、科（部）室权责清单，进一步加强药耗招采和基金监管等重点领域风险防范，严厉打击欺诈骗保违法行为。

　　（二）发挥医保职能，加速筑牢全民免疫屏障

　　一是按照国家和省规定，全力做好疫情防控常态化下新冠肺炎疫情相关医疗费用结算工作与核酸检测费用结算工作。二是上解新冠肺炎疫苗及接种费用预算1.2亿元。三是降低防控成本，三次调低新冠病毒核酸检测价格，单检、混检每人份总价分别降至16元、5元以内，抗原检测每人份总价降至6元以内。四是对违反疫情防控规定的定点零售药店给予相应处理。

　　（三）增强保障能力，促进待遇水平稳步提高

　　一是增强医疗保障功能。坚持保障基本、尽力而为、量力而行，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，健全由基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助、商业健康险组成的多层次医疗保障体系。二是完善生育保险制度。出台实施《中山市职工生育保险办法》，取消原12个月等待期规定，参保次月即可享受待遇，将零星报销和领取生育津贴时限从1年延长至3年，并增加可享受生育保险待遇的情形。产前检查由原来的13个诊疗项目改变为按生育保险“三大目录”支付范围和支付标准执行，并大幅调升产检结算额度。三是指导做好普惠型商业补充医疗保险（“博爱康”）实施工作，推动30家医疗机构成功上线“一站式”结算，办结理赔9571起，平均减轻个人费用负担比例达33.6%，累计赔付2608万元，最高赔付35.8万元。四是加强医保用药保障。医保目录内药品调整为5429种，其中国谈药增至275种，并完善“双通道”管理机制，扩大医院范围，取消药店数量限制。

　　（四）深化支付改革，基金使用效能显著提升

　　一是修订《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》。科学确定定点医疗机构医保等级系数，进一步完善总额控制下的以病种分值结算为主、项目结算和定额结算为辅的多元复合式医保支付体系，结算分值病种增至6475种，住院病种诊治编码增至10374个，高精尖和疑难重症项目结算病种增至165个。二是持续深入开展中医药医保支付方式创新。中医特色治疗病种从25种增至76种，中医日间治疗病种从10种增至25种，在全省率先将贝尔面瘫等10个中医病种纳入基层病种范围。市中医院等10家医疗机构开展中医特色治疗病种临床服务。中医特色病种就诊人次月均增长率超16%，医疗费用实际报销比例达75%，参保人自付比例降至15%。三是大力推进DIP医保支付方式改革，完成住院医疗费用数据采集、筛选、分析等工作，为打造具有中山市创新特色的DIP付费体系、进一步提高医保基金使用效能奠定坚实基础。

　　（五）常态开展集采，群众就医负担显著减轻

　　一是完成第四批国采首年约定采购量，推动实现第五批、第六批国采在本市落地。国采以来，累计6个批次共234个中选品种在我市落地，平均降幅超过50%，节约采购资金（减轻群众负担）超过2亿元。二是持续开展冠脉支架、人工晶体、人工关节、超声刀头等多种高值医用耗材集采，其中人工髋关节、人工膝关节均价降至7000元左右和5000元左右，平均降幅达82%。三是组织口腔种植体、创伤骨科、骨科脊柱耗材、心脏电生理及腔镜吻合器等高值医用耗材采购报量，预计下半年将落地见效。四是完善集采结余留用考核，核定并拨付51家医疗机构留用资金共2635万元，激励医疗机构合理优先使用中选产品。

　　（六）加强综合监管，严厉打击欺诈骗保行为

　　一是充分发挥多部门联合执法优势，深化“假病人、假病情、假票据”专项整治行动，狠抓线索查办。二是开展全市定点医药机构全覆盖检查和对医保经办机构零星报销业务核查。三是在全市范围内开展定点医药机构医保基金自查自纠工作，退回基金1100多万元，让依法诊疗成为一种行动自觉，营造规范、守信的医疗保障信用环境。四是探索建立医疗保障基金社会监督员制度，选聘人大代表、政协委员、退休干部和退役军人等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛和深入的监督。五是大力开展以“织密基金监管网  共筑医保防护线”为主题的基金监管集中宣传月活动，制作、发放、张贴、播放各类宣传品共3万多份（次），多渠道曝光典型案例200余次。

　　（七）提升公共服务，打造便捷高效用保环境

　　一是统一规范医保经办服务。全面落实统一规范的医保经办服务事项和办事流程，更新完善零星报销等业务规程10余项。安排28名新入职或新到岗的镇街医保经办人员岗前跟班学习。对全市各镇街25个医保经办点开展行风建设和内控执行情况交叉检查，全面优化窗口服务。二是提高服务可及性便捷度。将生育保险待遇核准支付等6个业务权限下放到镇街医保经办机构，将门诊慢性病资格认定、异地转诊备案等服务延伸到定点医疗机构，实现80%经办服务事项全城通办，共办理“全城通办”医保业务31.17万次。完善市镇村三级医保经办服务网格，群众办事“一窗受理”、“一次办好”。推行“预约办”，提供49项线上医保服务，共办理异地就医备案、产前检查登记、门诊选点登记等全程网办业务9.51万次。三是夯实信息化基础支撑作用。提出或审核业务需求280余个，推动国家医保信息平台子系统和功能模块不断完善。积极推广医保电子凭证激活应用，200多万参保人激活医保电子凭证，可在900多家定点医药机构扫码结算。医保个账可投保“博爱康”，实现医保商保“一站式”结算。四是确保医保结算及时准确。上半年发生住院（职工不含生育、居民含生育）共17.6万人次、普通门诊444万人次、门诊特定病种59万人次、职工生育或产检26万人次，共产生总医疗费用37.32亿元，其中医保统筹支付21.37亿元。拨付个账235万人次共2.87亿元，拨付生育津贴1万人次共1.46亿元。实现按险种区分职工和居民进行月结，确保定点医疗机构正常运转和参保群众及时享受医保待遇。五是推进异地就医联网结算。在省内住院联网结算的基础上，实现省内门特病种联网结算和省内生育费用联网结算。2022年5-6月，省内异地生育联网结算175人次，普通门诊省内异地和跨省异地结算分别为653人次和1156人次，解决群众外地就医难题。

　　二、存在问题

　　在看到成绩的同时，我们也清醒地认识到，医保事业的发展还面临许多突出的困难和挑战。一是我市在筹资缴费等政策方面离上级统一的规定还有差距，在报销待遇等政策方面离群众的期盼还有差距，在医保政策宣传方面还需要加强。二是经办能力建设还需要进一步提高，要打造更便捷、更高效、更便民的医保经办环境。三是协议违规或欺诈骗保时有发生，推进基金长效监管、实时监管、日常监管力度有待加强，要以零容忍的态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击医保欺诈骗保高压态势。

　　三、下半年工作计划

　　做好下半年工作，必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署和省、市工作要求，以“时时放心不下”的责任感慎终如始做到“四个坚持”，为实现人民群众美好生活提供重要保障。

　　一是坚持党对医保事业的全面领导。牢牢把握行政机关首先是政治机关这一根本属性，旗帜鲜明讲政治，推动党建工作与中心工作深度融合。重点做好基层党建三年行动计划、巩固党史学习教育成果、加强党风廉政建设和反腐败、践行新时代好干部标准等工作。

　　二是坚持以人民为中心的发展思想。精准聚焦现阶段我市医疗保障领域存在的突出问题和明显短板，精准对接改革所需、人民群众所思所盼，着力解决人民群众急难愁盼问题。重点做好医保信息化建设、经办管理服务规范化建设、“放管服”改革等工作，强化医保待遇保障。

　　三是坚持保障水平同经济发展水平相适应。朝着共同富裕的奋斗目标，让医保改革发展成果更多更公平惠及我市参保人，稳步提高医疗保障待遇，切实减轻人民群众就医负担。重点做好参保征缴、门诊共济、关系转移、待遇清单、医疗救助、基金管理、基金监督管理等工作。

　　四是坚持深化“三医”联动改革。深化医保支付方式改革、药品和医用耗材集中采购改革、医疗服务价格改革。重点做好DIP医保支付方式改革、医用耗材采购价格畸高问题专项整治、药品和高值医用耗材集采、医疗服务价格项目专项评估等工作。

中山市医疗保障局

　　2022年8月10日