2021年以来，中山市医疗保障局在市委市政府正确领导和省医疗保障局具体指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入开展党史学习教育，推动党建引领业务发展，努力推进我市医疗保障关键领域和关键环节一系列改革，人民在医疗保障方面的获得感和幸福感显著增强。

　　一、参保基本情况

　　截至2021年12月底，参加我市基本医疗保险297.07万人，同比增长1.03%，其中单位职工（含灵活就业人员）参保182.38万人、同比增长0.77%，居民参保114.69万人、同比增长1.43%。

　　二、主要工作成效及亮点

　　（一）落实筹资和待遇保障改革任务

　　一是落实国家和省关于职工和城乡居民分类保障的要求，推动市政府出台并实施《中山市职工医疗保险办法》《中山市城乡居民医疗保险办法》《中山市公务员医疗补助办法》，释放医保改革红利。二是完善门诊特定病种政策，扩大病种范围至58种，扩大享受人群范围至所有基本医疗保险参保人，取消起付线。截至12月7日，2021年我市登记门特16.4万人，同比增长119%。三是组织实施《中山市医疗救助办法》，筑牢医疗救助兜底保障功能。四是积极探索普惠型商业险，印发《关于开展中山市普惠型商业补充医疗保险的实施方案》，完成承保公司招标等工作。五是做好支持三孩政策生育保险工作，起草《中山市职工生育保险办法》，已报请市政府审议。

　　（二）落实常态化疫情防控医保保障工作

　　上解新冠肺炎疫苗及接种费用预算3.89亿元，并做好涉疫情医保结算工作。组织集中采购核酸、抗体检测试剂，疫苗接种注射器等常用耗材，下调检测费用，保障应检尽检、愿检尽检。继续降低用人单位医保费率至2021年12月，助力“六稳”“六保”工作。

　　（三）集成医药政策推动“三医联动”改革

　　一是加强医药价格和采购工作。全省率先出台公立医疗机构药品和医用耗材集团采购监督管理办法，组织药品集团采购，其中国家集采平均降价幅度超过50%，节省资金约2亿多元；组织医用耗材带量采购，平均降幅26%，节约资金1亿多元。开展医疗服务项目定价工作，新增172项、修订41项，发挥推动高质量和分级诊疗导向。二是加强医药服务管理工作。全省率先出台《定点医疗机构等级系数确定办法》，引导医疗机构基于功能定位科学发展。完善按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式，住院病种分值库病种增至6147个。大力支持中医药发展，在全省率先实施中医特色治疗病种按病种分值结算，在全国率先实施中医日间治疗模式，新增106项社区中医诊疗类项目。出台零售药店、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法，规范两定机构管理。建立药品“双通道”管理机制，遴选“双通道”药店5家。

　　（四）保持医保基金监管高压态势

　　始终把维护医保基金安全作为首要任务，学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，构建多维度监管体系和多部门联合监管机制，重点聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）欺诈骗保行为，开展全市“两定”机构全覆盖检查。

　　（五）提升医保服务水平

　　全省首批试点上线国家医保信息平台，首批实现门诊异地直接结算，率先实现交通事故市内住院按责任比例一站式结算。拓展“粤医保”“粤省事”等服务渠道，全面推广使用医保电子凭证，累计激活190.57万人，激活率达64.87%，全省排名第三，年内增速全省第一。落实全省统一医疗保障经办政务服务事项清单。积极落实医保新办法经办工作，全力保障新旧政策平稳过渡。科学编制市医疗保障事业发展“十四五”规划编制，发力打造“六个医保”（惠民医保、智慧医保、价值医保、贴心医保、法治医保、素质医保）。

　　（六）坚持党建引领医保改革

　　深入贯彻市委“转作风、开新局、再出发”工作要求。发挥好“头雁效应”，建立局领导分片联系镇街、分组联系定点医药机构、企业、村居的工作机制，建立干部学习教育“三个一”和“支部带群团”机制。扎实开展党史学习教育，开展“服务企业、服务机构、服务基层”主题调研服务活动，开展“医保干部送服务”“医保政策送红利”“医保学堂送培训”行动，把学习调研成果转化为工作成效。开展医疗保障系统干部队伍纪律作风整顿月暨干部能力提升活动，从灵魂深处筑牢为民情怀。

　　三、2022年的工作设想

　　（一）完善公平适度的待遇保障机制。一是完善中山特色的“基本医疗保险+大病保险+补充医疗保险+医疗救助+惠民商业健康险”多层次医疗保障体系，组织做好“博爱康”与社会医疗保险的有效衔接。二是推动《中山市职工生育保险办法》出台，完善异地生育医疗费用支付标准。三是密切关注省相关文件调整，适时修订《中山市医疗救助办法》，并根据省出台的医疗保障待遇清单制度，继续完善我市医疗保险政策。四是按省统一部署推进长期护理险工作，重点解决重度失能人员基本生活照料和医疗护理所需费用。五是成立医疗保险协会或研究会，为完善多层次医疗保障体系、推进全民医保发挥智库力量。

　　（二）健全稳健可持续的筹资运行机制。一是建立全年、月季度、实时的医保基金运行报告机制，加强医保基金预算管理和运行分析。二是开展政策调整基金精算工作，建立分级预警机制，加强风险防范。三是根据医保省级统筹进度和要求，做好相应准备。

　　（三）建立管用高效的医保支付机制。一是在对中山市11年来按病种分值付费实施效果及发展趋势评估基础上，进一步完善“按病种分值付费为主，按项目、床位、人头付费为辅的多元复合式医保支付方式”，激发医疗机构发展内生动力，鼓励高水平医院、区域中心医院、专科医院建设，支持中医药创新发展。二是根据国家和省的要求，完善医保目录。三是加强“两定”机构医保协议管理，增强社会办医市场活力,为群众提供更加优质的医保服务。

　　（四）健全严密有力的基金监管机制。一是加强医保基金智能监管工作和跨部门协同监管，强化社会监督，激发参与热情。二是继续深入宣传《医保基金使用监督管理条例》，保持打击欺诈骗保高压态势。三是通过全覆盖自查和第三方协助检查等，加强对定点医疗机构、定点零售药店的检查和监督。

　　（五）协同推进医药服务供给侧结构性改革。一是推动药品耗材集团采购工作常态化制度化，加强采购监督管理，扩大集中采购覆盖面，进一步减轻就医患者负担。二是深化医疗服务价格改革，建立健全医疗服务价格管理新机制，规范特需医疗服务收费行为，落实医疗服务价格动态调整机制，开展我市医疗服务价格评估，修订96项器官移植及切取手术等高精尖医疗服务项目价格，提升我市医疗服务质量。

　　（六）优化医疗保障公共管理服务。一是建立统一规范的经办流程、管理规范、监管标准等，建立市、镇街、村（居）的三级医保服务网络，补齐基层医保公共服务能力配置短板，提高医保经办管理服务的可及性。二是坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，充分利用现代信息技术、移动技术以及大数据计算等新技术手段，完善“粤医保”等线上渠道功能建设，更大力度推广医保电子凭证，提升医保公共服务效率，提高参保人获得医保服务的便捷性，打造“温情医保”、“指尖医保”。

　　（七）深入实施全民参保计划。改进参保薄弱环节服务，加强与镇街、税务、教体等部门联系，更大力度、更精准做好医保宣传工作，提升群众依法参保用保意识，扩大学生、职工、居民等群体参保。

　　（八）推进“三医联动”改革。一是推动分级诊疗和高精尖学科建设，提升基层公立医院医疗服务水平，促进高水平医院、特色专科医院建设。二是集成药品和医用耗材集中采购、调整医药服务价格、优化医保支付、加强医保管理等医保政策，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

中山市医疗保障局

　　2021年1月12日