一、中山医保基本情况

　　按照市委关于机构改革的决策部署，我市组建成立了市医疗保障局。承接了原市人社局医疗保险和生育保险职能，市民政局医疗救助职能，市发改局药品和医疗服务价格管理职能，原卫计局组织药品、耗材招标采购的职能，肩负缓解群众看病难、看病贵的使命，组建以来我市医疗保障工作在新的起点上开局良好，涉改人员转隶，办公用房调整等迅速到位，职能全面融合，各项工作按照稳中求进原则加快推进。 

　　截至2019年12月底，全市基本医疗保险参保人282万人，补充医疗保险参保人29.1万人，门诊基本医疗保险参保人143万人，职工生育保险参保人159万人。基本医疗保险基金收入21.5亿元，补充医疗保险基金收入10.4亿元，门诊基本医疗保险基金收入3.35亿元，职工生育保险基金收入4.82亿元，其中职工生育保险基金亏损0.38亿元。全市定点医疗机构316家（含社区卫生服务中心（站）），定点零售药店784家，其中2019年新增5家定点医疗机构和54家定点零售药店。

　　二、重点工作开展情况

　　（一）实施药品集中采购

　　实施药品集团采购工作制度改革，在全省率先实现广州、深圳、省平台三个平台优势互补、同时采购，2019年下半年可完成药品降价12%的目标，减少药品采购支出近3亿元。为进一步降低药品价格，今年年底拟开展落实国家药品集中采购试点扩围工作，采购药品为国家“4+7”11个城市试点采购的25个中选品种，预计可进一步大幅度降低药品价格。

　　调整公立医疗机构医疗服务价格

　　根据《广东省人民政府关于印发广东省深化公立医院综合改革行动方案的通知》（粤府[2018]52号）、《广东省人民政府办公室关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》（粤府办[2019]7号）的要求，各地市2018到2019年各地市每年至少调整一次医疗服务价格，确保取消药品和医用耗材加成后，医疗服务价格实际补偿水平达到政策规定的补偿比例，并逐步建立价格动态调整机制。

　　本次调价是2016年医疗服务价格改革的延续，在确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，采取“腾空间、调结构、保衔接”基本路径，通过降低药品、耗材等费用腾出空间，优化调整医疗服务价格的结构，重点提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。本次调价空间来自三个方面：一是药品集团采购降价空间。今年下半年我市全面推进药品集团采购，较大幅度降低了药品采购费用，为调价腾出了空间。二是取消药品耗材加成后补偿不到位的差额；三是本次下调大型检查和检验项目的金额。调价总金额近3亿元，提高了门诊和住院诊查费标准、调升了部分价格明显偏低的医疗项目，提高了部分体现中山医疗高地水平的重症诊疗项目价格，进一步降低检查检验项目价格，同时执行儿科临床诊断部分项目不超过30%的加收政策。调价方案正在市政府网站进行公示，计划本月下旬报市政府常务会议审议，拟于明年3月1日起实施。

　　本次调整价格的项目按中山市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围等有关规定纳入医保基金支付范围。医保部门会同相关部门出台相关配套政策，加大医保资金的投入，提高参保人的待遇，整体不增加群众负担。

　　（三）出台《中山市人民政府办公室关于加快推进中山市医疗保障相关工作的通知》，落实五项惠民举措

　　我局成立后，社会各界对医保部门寄予了厚望，纷纷向我们提出医保工作的意见、建议，仅今年市人大代表、政协委员提出的建议提案就有30余件，为及时回应社会关切，树立医保部门新形象，进一步落实国务院和省政府工作报告及《粤港澳大湾区发展规划纲要》中医保相关工作要求，做好省医保统筹的前期准备工作，确保我市医疗保险制度在省级统筹前平稳运行，保障我市参保人的医疗待遇，提高医保基金的使用效率，我局起草出台了《关于加快推进中山市医疗保障相关工作的通知》，并经市政府常务会议审议通过，就国家医保谈判抗癌药执行落实工作、降低大病保险起付线、日间手术医疗费用纳入医保支付范围、修订两定机构协议管理办法及跨社保年度分段结算等给出具体落实措施。

　　（四）医疗保障“一站式”结算系统建设

　　根据机构改革职能划转，民政局的医疗救助职责由市医疗保障局承接，我局根据省局统一部署对医疗保障信息系统进行升级改造，从2020年1月1日，医疗救助对象在省内所有定点医疗机构就医都可以实现大病医疗、医疗救助实行“一站式”结算，由医保局与定点医疗机构结算，救助对象无需先行垫付费用，再申请报销，做到让信息多跑路、让群众少跑腿，让群众方便、快捷，及时享受医保待遇。此外，办理了异地就医备案的外地参保人均可在我市定点医疗机构实现即时联网结算。

　　（五）修改“两定”办法

　　为落实国务院“放管服”改革和市政府常务会议决定，加强和规范中山市社会医疗保险两定机构协议管理，对标深圳市，修订起草新的《两定办法》，放宽定点医疗机构和定点零售药店准入条件，同时取消开业时间的前置条件，旨在将更多更好的医疗机构纳入定点，促进社会办医，让我市参保人能享受到更多更好的医疗服务。

　　（六）生育保险和职工基本医疗保险合并实施

　　根据《广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（粤府办〔2019〕24号）的要求，2019年底前我市要实现两项保险合并实施，基金统一征缴、 统筹层次一致、统一缴费基数，并按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和，确定新的用人单位职工基本医疗保险费率。

　　三、2020年医保局重点工作

　　（一）确保医保省级统筹平稳过渡。我省正加快推进医保省级统筹，按照《广东省基本医疗保险省级统筹实施方案（征求意见稿）》中基金先统、分步实施的思路，自2020年7月1日起，全省基本医疗保险基金实现统收、统支、统管，计划用2至3年时间实现参保缴费、待遇标准、基金管理、就医管理、信息系统、经办管理“六统一”，目前我局正在研究制定方案确保医保省级统筹在我市平稳过渡。

　　（二）确保医疗保障事业管理中心顺利运行。加快医疗保障事业管理中心人员招聘工作，按照“成熟一项移交一项”的工作原则，逐步承接医疗、生育保险经办职能，确保在明年6月底前将现市社保基金局承担的医保经办工作全部平稳承接过来，并保证中心顺利对外运行。

　　（三）惠民政策持续推进的初心不变。一是推动“两病”用药下基层工作落地实施。充分合理利用社保资金，将城乡居民高血压、糖尿病门诊用药纳入门诊慢性病种医保报销，参保人可在基层就诊取药，基层医疗机构用药与三级医院一致，让群众在家门口就可以拿到好药。实施长处方制度，医疗机构可按规定开具1-3个月的长处方，让群众少跑路。二是开展耗材集中采购管理。加大工作力度推动高值医用耗材集中采购工作，按照省的统一部署，坚持带量采购、量价挂钩、促进市场竞争等原则探索推进医用耗材集中采购。三是扩大日间手术病种。到2020年底，定点医疗机构开展病种数量不少于40种，并将日间手术医疗费用纳入医保支付范围，参保人进行日间手术不住院亦可享受住院医保待遇。四是将门诊基本医疗保险选点范围由一家社区定点医疗机构扩大到参保人选点镇区范围内的全部社区定点医疗机构，方便群众就医。

中山市医疗保障局

2019年12月10日