2025年，中山市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，扎实完成《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》和《中山市落实法治社会建设实施纲要》各项要求，不断提高我市医保系统依法行政和依法管理水平，为推动医保事业高质量发展提供坚实法治保障。

　　一、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）以高度政治责任感把牢法治建设正确方向

　　一是贯彻落实党的二十届四中全会精神。将法治学习与党的二十届四中全会精神、医保改革政策相结合，大力推动国家、省医保局政策措施和中山市委、市政府工作部署落地见效，推动法治思维贯穿医保政策制定、基金监管、服务优化全流程。中山率先建成全国首个病种化系数DIP体系，入选国家医保特例单议试点，医保经办协议管理走在全国前列，结对帮扶黑河医保项目被国家医保局列为活动成效典型案例，在全省率先开展中药饮片智能监管。

　　二是深入学习贯彻习近平法治思想。局党组始终将学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，通过组织召开党组会议、党组理论学习中心组学习会、专题党课等多种方式，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记视察广东及出席第十五届全国运动会开幕式重要讲话重要指示精神，形成“关键少数”带动“绝大多数”的学习格局，推动法治思维入脑入心。通过以上率下引领学、集中培训研讨学、深入交流主动学、线上平台助力学、警示教育思考学等形式引导全局党员干部增强贯彻落实党的方针政策、重大决策的自觉性，提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。

　　三是切实履行推进法治建设第一责任人职责。局党组书记切实履行推进法治建设第一责任人职责，坚持把党的领导贯彻到法治政府建设全过程和各方面，对重要工作亲自部署、重要问题亲自过问、重点环节亲自督办。坚持带头深入学习贯彻习近平法治思想，认真贯彻执行中央、省、市关于依法行政工作的决策部署，研究部署依法行政和法治政府建设工作，做到法治建设工作与业务工作同部署、同实施。

　　（二）以创新思维依法推进医保领域改革

　　一是健全多层次医疗保障体系。落实参保长效机制，提升连续参保保障水平，扩大个人账户共济范围，完善大病保险激励机制。成立政策修订工作领导小组，严格按照规范性文件标准化流程指引，全面启动我市职工医疗保险、城乡居民医疗保险等政策修订工作。根据国家和省政策精神，完善长期护理保险办法初稿并向市政府书面报告。召开普惠险联席会议，指导“博爱康”升级产品，全方位守护参保人。

　　二是依法稳步推进工作部署。持续推进特例单议标准化工作，入选全国特例单议标准化试点地区，患者次均费用下降529元。在全国率先实施基准等级系数病种化DIP支付体系，丰富加成等级系数，促进医疗机构提质增效，改革成果获国家中医药局专题推介，中医诊疗量从18%升至31%。加强生育支持，符合规定的产前检查和住院分娩医疗费用职工医保基金全额支付。

　　三是强化医保惠民价格治理。国、省集采平均降价超50%，节约资金超10亿元。其中，药品累计集采25批，中选1322种，中药饮片首次纳入集采，47家医疗机构参与；医用耗材累计35批49类，人工耳蜗均价由20万元降至5万元。医联体联盟采购创新推进，累计开展四批采购，涵盖98个品种（452个品规），平均降价40%，单品种最高降价84.8%。医疗服务价格改革深化，完成2025年度价格动态调整评估，放射检查类项目价格平均降低22.23％。新增“航空医疗转运”等项目，优化整合中医、产科等11批项目，备案10家机构70项特需服务。

　　（三）以系统思维打造医保法治机关

　　一是完善经办内控体系建设。制定修改《中山市医疗保障局对下属事业单位业务监督管理规定》《中山市医疗保障局信息系统数据管理制度》等制度，创新推行“五个一”工作法，强化对权力运行的监督和制约；修订经办机构内部控制管理制度（2025版）；探索将ISO9001:2015质量管理体系引进医保经办系统，推动经办服务与管理流程重塑和优化。与黑龙江黑河市开展“一帮一、一对红”经办内控共建活动，建立“一报告一清单”“四个一批”等改革成果共建共享机制，9月26日受邀作为广东省唯一在国家医保局展示成果，受到国家医保局局长的高度肯定。

　　二是主动接受监督。主动接受人大代表、政协委员监督，2025年共签收办理人大建议11件，政协提案7件，按时签收率、答复率、满意率100%。组建局领导班子成员牵头的分片小组，前往各镇街与服务对象面对面座谈，收集对医保工作的意见建议，主动接受服务对象监督。主动公布群众举报奖励热线电话，发挥社会监督员队伍参与监督能力，主动接受群众监督。积极配合司法、检察等有关部门工作，充分发挥党内监督、检察监督等其他监督方式的作用，共同促进医保法治化建设。

　　三是落实依法行政各项要求。落实执法人员持证上岗和资格管理制度、执法全过程记录制度、执法公示制度，开展医保领域执法培训，提升执法规范化。发挥局内法律小组和外部顾问律师作用，在作出重要行政决策、规范性文件制定、政策文件调整、行政执法案件审核等环节充分听取法律意见，让每一个行政行为都在法治化框架内运行。持续开展基金追偿，共办理基金追偿案件217件，通过诉讼追回医保基金42.38万元。处理行政复议4件，行政诉讼2件，行政诉讼都按规定安排局或医保中心负责同志出庭应诉。

　　（四）以创新思维优化医保公共服务

　　一是协议管理再上水平。与全市1839家医药机构线上签约，成为广东省首个实现从协议申请到电子签章全流程线上闭环的地级市。组建“双专班”联合整治，检查定点医药机构1861家次，解除协议36家，约谈机构74家次，记分处理381人次。推进智能监管，937家定点医药机构接入智能审核事前监控系统和事中智能审核监控系统。

　　二是数智赋能更好服务。推进数据共享、智助报表、公众号服务等子系统建设，完成DeepSeek版中山医保数智人开发上线，响应时限秒级，实现“边问边办”。落实“高效办成一件事”，新生儿“出生即参保”，推进“退休、入职、身后”等联办服务，实行“一网通办、一次办好”。医保报销更便捷，简化异地就医备案，异地结算率全省前列，推动跨省直接结算与个人账户共济，生育津贴常态“一周两拨”，12月1日起优化生育津贴直接发放至个人。

　　三是大湾区医保更深融合。深中56项服务全城通办，深中新增备案7305人，备案数同比增长63.67%，港澳同胞参保同比增长29.64%，“港澳药械通”采购超3110 万元，一批高频政务服务事项“跨境通办”。“云签云管”覆盖1800家机构“一次不跑”。

　　（五）强化监管筑牢基金安全铁壁铜墙

　　一是开展违规使用医保基金专项整治。制发《市定点医疗机构医保基金管理突出问题专项整治攻坚行动方案》《中山市医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”实施方案》，构建“全系统联动、多部门协同、第三方支撑”的专项整治行动攻坚体系，依法依规严查严打欺诈骗保。建立“纵向贯通+横向联动”责任体系，应用14个大数据模型，筛查疑点数据2000多万条，推动全口径排查与靶向打击，实现存量问题“底数清、原因明、快清零”。在全省率先开展中药饮片智能监管，将中医和民族医诊疗纳入规范化监管。

　　二是强化部门协同，构建全环节预警体系。加强行刑衔接、行纪衔接、行行衔接，坚持及时共享违规违法嫌疑线索，与纪委监委、公安、卫生健康、市场监管等部门共享互移问题线索88条。综合应用智能大数据筛查和药品追溯码监管，运用事前、事中智能监控规则，避免基金损失。推动医院开发重复检验预警软件，开展院内智能监管。实行基金运行分析和分级预警，从不同维度进行黄红预警，推动规范高效使用医保基金。

　　三是加大普法宣传力度，营造法治氛围。新建3个在医院内的集“服务+普法+宣传+监管+接访”功能于一体的“中山医保幸福号”普法宣传阵地，日均直接服务参保人超500人次。打造1个进驻村居和公园的流动“中山医保幸福号”，延长医保普法宣传服务链条，打造群众身边的医保助理。结合重要时间节点强化普法宣传，在“基金监管宣传月”“民法典宣传月”“12·4”国家宪法日等时间节点，组织医保领域普法宣传活动，公布违法违规使用医保基金典型案例，强化法治宣传和警示教育效果。

　　二、2025年度推进法治政府建设存在的不足及下一年度主要安排

　　2025年度，市医保局不断深化医保领域改革，以法治思维创新开展医保工作，在法治政府建设方面取得一定成效，但与医保事业的高质量发展需要和人民群众新期待、新要求相比，仍存在一定差距。一是制度衔接有待进一步完善。目前国家《医疗保障法》尚在立法过程中，部分地方政策与上位法的衔接仍需完善。二是行政执法力量仍需加强。医保基金监管点多线长面广，且医疗监督检查专业性强，大数据分析、人工智能等技术应用仍需加强，执法队伍建设仍需完善。三是普法宣传生动性有待提升。医保政策普法内容专业性强，参保群众“听不懂、记不住”现象仍有发生。

　　下一步，市医保局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，统筹推进高水平法治医保建设，全面提升医保工作法治化水平。

　　（一）聚焦制度衔接创新，构建中山特色医保政策体系。贯彻落实党中央重大决策部署和省委、市委工作安排，充分发挥政策修订工作领导小组作用，及时跟踪关注国家立法进展与上级部门最新政策文件精神，围绕DIP支付方式改革、门诊共济保障、长护险等重点领域，大力推进“十五五”医保改革。强化制度执行评估，定期开展政策实施效果分析，评估群众关切政策的落地成效，及时调整优化制度设计。

　　（二）强化科技赋能执法，打造专业化智慧化执法体系。实施执法能力提升工程，多渠道提升执法人员能力。探索联合检查机制，协同卫健、市场监管、医保经办等部门开展联合检查，解决医保领域执法专业性强的问题。建立“老带新”实战机制，通过交叉检查、案例复盘等方式提升一线执法人员实战能力。待数据共享项目实施后，常态化做好医保数据采集治理，更好推动数据赋能医保决策分析。深化智能监控系统应用，开发违规行为识别模型，提升违法违规使用医保基金行为识别效率。

　　（三）创新普法宣传方法，增强社会知晓度认同感。发挥由临床医生、法律顾问、媒体人组成的市“医保明白人”宣讲员作用，在日常生活、工作中宣传普及医保领域法律法规和政策规定。深化新媒体平台运用，拍摄人民群众喜闻乐见的医保短视频，将专业术语转化为“大白话”案例，让群众更易感知学习。打造“线上+线下+场景”融合宣传模式，线上依托“粤医保”小程序，深化“中山医保数智人”运用，让业务更好办、更容易办；线下深化“中山医保幸福号”普法基地建设，及时解答群众在诊疗过程中产生的医保问题。