石延科委员：

　　您提出的《关于推行多家保险公司组建保险共保体的医疗责任保险制度新模式，分担医疗风险和化解医患矛盾的建议》（第125118号）提案收悉，此件由我局主办，经综合会办单位中山银保监局,市金融局和市卫生健康局的意见，现将办理有关情况答复如下：

　　一、工作现状和进展情况

　　（一）我市社会医疗保险相关工作情况

　　2010年，我市打破城乡的二元结构，在全省率先建立了覆盖统筹区域内所有人群的，同缴费、同待遇、城乡一体的医疗保障制度。根据《国家医保局 财政部 关于建立医疗保障待遇清单制度意见的意见》（医保发〔2021〕5号）“地方不得自行设立超过基本制度框架范围的其他医疗保障制度”。我市现行的社会医疗保险均是按照按照国家和省的规定执行，并不断完善现有的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续发展的原则，构建与本市经济社会发展水平相适应全市统一的基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等基本制度构成的多层次医疗保障体系。鼓励参保人在参加基本医疗保险的同时，参加商业健康保险。

　　2020年，根据《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《关于印发<广东省深化医疗保障制度改革若干措施>的通知》（粤办发〔2020〕41号）中关于“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”的要求，推进我市法定医疗保障制度更加成熟定型，结合我市实际，市医保局起草了《中山市职工医疗保险办法》《中山市城乡居民医疗保险办法》（以下简称《两个办法》），建立我市由基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等基本制度构成的多层次医疗保障体系。《两个办法》已于2021年7月1日通过第十五届136次市政府常务会议审议，拟待市委全面深化改革委员会审议后于2021年12月开始实施。

　　根据《社会保险法》《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2010〕52号）等文件规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。参保患者按时足额缴纳我市社会医疗保险，参保人的医疗费用按规定享受医保报销。

　　《社会保险法》规定，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。当参保人遭受生活意外、己方责任的交通事故等非工伤或非第三人负担的意外损害后，参保患者的医疗费用按规定享受医保报销。

　　医疗意外保险属于商业性保险，非社会医疗保险范畴，不能确定为强制保险，医疗意外险的保费不能纳入社会医疗保险统筹范围，不能进行医保缴纳及报销项目。

　　（二）我市普惠型商业补充医疗保险工作开展情况

　　根据国家和省的文件精神，经过省外和省内先进地市调研学习，结合本市实际进行收支数据测算后，市医保局起草了《关于出台开展中山市普惠型商业补充医疗保险实施方案的请示》已报请市政府，待市政府同意后实施。

　　普惠型商业补充医疗保险按照“政府指导、商业运作、惠民便民、自愿投保”的原则，由政府指导，采取商业保险机构承办方式，政府负责设定基本保障目标，合理设置保险费标准与待遇水平，面向本市全体基本医疗保险参保人，突破年龄限制、不限既往病史。围绕重特大疾病导致的高额医疗费用，适当突破目录限制，扩大药品、诊疗项目和医用耗材的保障范围，把治疗必需的自费药品等纳入支付范围，有效解决参保人后顾之忧。参保人在定点医疗机构及符合条件的定点零售药店发生的医疗费用，按规定纳入普惠险支付范围。进一步提升参保人重特大疾病医疗保障水平，有效避免因病致贫、因病返贫的现象。

　　（三）我市医疗责任保险相关工作情况

　　随着我国社会主义市场经济体制的逐步完善和政府职能的逐步转变，责任保险在经济建设和社会发展中的作用逐渐显现。我市已经开展了多种责任保险，如机动车交通事故责任强制保险等。各类责任保险在化解民事纠纷、缓解社会矛盾、维护社会稳定方面发挥了重要作用。引入保险机制参与卫生医疗服务管理和纠纷处理，由承保的保险公司承担医疗风险和出现医疗纠纷后的经济责任，有利于规范和维护医患双方正当权益，有利于促进社会和谐稳定。《医疗纠纷预防和处理条例》的实施，更加快推进了医疗责任保险创新发展。按照《广东省医疗纠纷预防与处理办法》的有关规定，公立医疗机构应当按照国家和省的有关规定参加医疗责任保险，并鼓励非公立医疗机构自愿参加。

　　我市于2017年12月开展医疗责任保险统保项目，由人保财险、平安财险、国寿财险、中华联合、阳光财险、太保财险组成共保体，年保费400多万承保市内近20家公立医院（人民医院、中医院、博爱医院未向共保体投保）。截至2020年底，医疗责任保险已报告案件近200个，已决赔付金额近400万元，未决赔付金额近600万元，预估年均赔付率超70%，附加26.5%的经纪和调解费用，项目整体处于亏损状态，但有效解决了医院的医患纠纷，助力中山平安医院建设。

　　中山银保监分局将进一步推动医疗责任保险业务发展，持续指导辖内承保保险公司加强与医院的对接和服务，提高医疗责任保险宣传力度，积极配合政府相关部门完善医疗责任保险机制。

　　市金融局将积极配合有关部门，协调保险机构，推动建立适合中山实际情况的医疗责任保险制度。一是引导支持保险机构开展产品和服务创新，制定适合中山的医疗责任保险条款，不断提高服务能力和水平。二是协调保险行业内专业人士支持医疗纠纷人民调解委员会工作，为公平、公开调解医疗纠纷提供强技术支撑。三是协调保险监管部门对参与医疗责任保险试点工作的保险机构依法加强监管，确保市场运行健康有序，维护投保人的合法权益。

　　二、对于提案内容的回应

　　（一）关于“建立由政府主导，由保险公司商业运作的医疗意外伤害赔偿保险险种”的建议

　　中山银保监分局支持医疗意外险发展。该险种可为医疗救治过程中非医疗事故导致的死亡或伤残提供经济补偿，有效解决医院和患者之间责任认定的纠纷，是现行的医疗责任保险的有力补充。由于该险种由患者自行投保，目前受限于患者医疗风险意识不足及医院禁止保险公司现场推介等原因，推广难度较大。政府部门可在充分听取各大医院和主要保险公司意见的基础上，为医院和保险公司之间搭建推广平台，推动该业务发展。

　　（二）关于“将医疗意外保险的告知纳入医疗环节”的建议

　　卫健局积极采纳将医疗意外保险的告知纳入医疗环节并配合相关工作的开展。医务人员可以根据患者病情等实际情况，在术前谈话告知中或者在诊疗活动中向患者及家属介绍医疗意外保险，让患者及家属获知医疗意外保险作为意外事故经济补偿的必要性，提高患者风险意识，实现风险分担，降低医疗纠纷的产生。

　　（三）关于“建立手术意外保险精算平台，利用大数据技术，科学合理精算病人的保费和保额，避免过多人为因素参与”；“建立‘低保费、高保额’的保险销售原则，实现该保险的大众性和全面覆盖”的建议

　　手术意外保险属于商业性保险，由各保险公司按大数据厘定保险费率，之后向中国银保监会备案。各保险公司在省公司层面已建立手术意外保险精算平台。下一阶段，在我市手术意外保险充分发展的基础上，中山银保监分局将督促各保险公司及时向上级反馈最新数据，不断优化保险费率，扩大该保险的保障覆盖面。

　　（四）、关于“加强社会宣传，让公众更了解手术意外风险，增强全民必要的保险意识和合理的维权意识，减少不必要的医患纠纷”的建议

　　医疗意外保险由患者自行投保，目前受限于患者医疗风险意识不足及医院禁止保险公司现场推介等原因，推广难度较大。各职能部门分工协作，做好宣传推广工作。中山银保监分局将督导我市各保险公司充分利用电子荧屏、门户网站、公众号、自媒体、电台等渠道，结合“我为群众办实事”、金融知识宣传月等专题活动，全方位、多角度开展手术意外险宣传活动，切实提高公众风险管理意识。市卫健局督促我市各医疗机构，通过LED屏、公告栏、医院网站、微信公众号等进行宣传推广工作。

　　诚挚感谢您对我市医疗保障工作的关心支持。

　　专此答复。

中山市医疗保障局

2021年7月30日

　　文件下载：中山市医疗保障局关于中山市政协十二届五次会议第125118号提案答复的函.pdf