2024 年，中山市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，大力推动省医保局和市委市政府关于医保工作部署落地见效。

　　一、2024年主要工作

　　（一）坚持党的领导，打造“中山医保幸福号”党建品牌。

　　一是强党建、固根本。巩固拓展主题教育成果，深入开展党纪学习教育，深化“三线三单”行动。二是创品牌、促融合。以党建为引领、改革创新为动力、医保地图为导航、基金监管为保障、高素质队伍为抓手，建设“中山医保幸福号”，获市“先锋杯”工作创新大赛党建赋能类二等奖。三是抓扩面，强基础。优化医保政策和服务，加强部门联动和宣传，增强全民参保意识，促进扩面征缴。获全国医疗保障系统“全民参保”典型案例一等奖，全国“医保好声音”宣传大赛二等奖。

　　（二）围绕“高质量”，持续完善多层次医疗保障制度体系。

　　一是完善医疗保障政策。扩大大病保险的支付范围，降低职工大病保险起付标准，提高生育保险异地住院待遇，明确失业人员参加生育保险和享受待遇规定。二是完善医疗救助政策。4月1日实施新的医疗救助实施细则，将保障范围由“医保费用”扩大为“合规医疗费用”，支出型医疗救助对象增加倾斜救助待遇。三是指导“博爱康”优化2025年产品。在原有保障基础上统一降低起付线，起付线与连续参保时间挂钩，增设不同等级医疗机构的合规费用累计系数，增加未成年人重疾定额给付待遇与心理疾病补偿待遇，将普通门诊单行支付药物纳入保障范围，扩大罕见病保障范围。四是降低用人单位负担。2024年4月起，阶段性降低统账结合职工基本医疗保险用人单位、参保人缴费费率0.5个百分点。

　　（三）围绕“优服务”，大力实施医保服务能力大提升行动。

　　一是提升医保经办服务标准化规范化水平。力争用最近的服务、最快的速度、最少的环节、最简的材料，最大限度减少群众办事时间和成本。二是积极做好参保扩面工作。以实现覆盖全民、依法参保为目标，部门联动、政策协同、宣传动员、参保服务“四点”同向发力，加快建设“15分钟医保服务圈”，推行“网上办”、“掌上办”、“授权办”、“委托办”，开展错时错峰服务、主动上门服务。2024年全市参保人数为337.86万人，同比增长4.28%。三是推行医保领域“高效办成一件事”重点事项。涉及我市事项均已从速高质量落实。其中，自3月起，在出生180天内可凭新生儿出生医学证明在我市参加居民医保并享受相应待遇，累计办理42182人。高效完成职工个账家庭共济异地就医购药省试点任务，为“虚帐”与“实帐”城市家庭账户共济贡献可复制的中山经验。四是加强异地就医直接结算服务。调增异地转诊有效期至6个月，实现全市医院、社区卫生服务中心（站）、大型连锁定点零售药店异地就医购药直接结算全覆盖，开通省内52种、跨省12种门诊慢特病联网结算。

　　（四）围绕“提效能”，大力实施医管改革能力大提升行动。

　　一是加强定点医药机构准入管理。严格资质审核，做好准入前医保政策和基金管理培训。新增定点医药机构378家，共管理定点医药机构1819家。二是完善中山原创的中西医兼行DIP支付体系，获国家中医药局全国优秀典型案例，在全国会议上作经验交流。扩展中医康复治疗病种床日分值结算病种数至22个，西医为主增加中医服务病种数至21个，中医特色治疗病种数量至221个、覆盖骨科等13个专科领域，中医日间治疗病种数量至73个，中医基层病种数量至31个。全国率先实施中医助产病种分值结算。动态更新“三目”库69次73.06万条。完善特殊病例目录支持高水平医疗技术发展，新增机器人辅助外科手术。以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，将基层病种拓展至767个。三是落实辅助生殖纳入医保政策，将“取卵术”等8个辅助生殖类诊疗项目纳入本市基本医疗保险支付范围，促进人口长期均衡发展。四是开展定点零售药店药品价格治理工作。加强20个重点药品品种价格监测，约谈处理价格风险药店17家，推动药品售价降价25%至47.8%。五是深化集采工作，减轻费用负担。组织落实国家和省级集采，支持我市医药企业积极参与药品集采。创新开展药品耗材医联体联盟采购，已开展两批次共37个品种，最高降价85%。

　　（五）围绕“防风险”，大力实施基金监管能力大提升行动。

　　一是建立“年度培训+信用自律+智能监控+现场检查+部门联动+社会监督”的全领域、全流程医保基金监管体系，守牢基金安全。二是加强基金运行管理。定期做好基金运行形势分析，收支基本按照序时进度目标，基金运行总体平稳有序。三是加强医保经办机构内控监督。开展经办档案日常检查，部分业务档案抽查比例达50%。制定《内部控制风险防控清单》，消除经办风险隐患。四是落实医保药品耗材追溯信息采集工作。依托医保信息平台，建立健全我市医保药品耗材信息化追溯体系，逐步实现对医保药品耗材入库、盘存、发药、医保结算支付全流程追溯。五是推进法治政府建设。在市第七届“谁执法谁普法”履职报告评议活动获评优秀，同时“中山医保幸福号”普法品牌获评市优秀普法案例。

　　二、2025年工作安排

　　（一）以高质量党建引领医疗保障事业高质量发展。一是加强理论武装，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神。二是深化党业融合，强化“四强”党支部建设，深入推进中山医保“幸福号”党建品牌、医保“三服务”、“三线三单”管理。三是纵深推进市医保系统全面从严治党、党风廉政建设和反腐败工作。四是加强干部队伍教育培训，全面提升政治素质、纪法素养和业务水准。

　　（二）健全多层次医疗保障体系。一是推进医保数据共享及应用建设项目，提升医保经办效率、服务质量、监管效能和决策精准度。二是完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系。启动2026年到期规范性文件修订前期工作。三是引导支持商业健康保险、慈善捐赠等其他保障力量发挥作用。指导“博爱康”完善2026年产品理赔细则及运作，加强与相关机构沟通协作。四是启动长期护理保险制度设计工作。

　　（三）巩固拓展全民参保成果。一是落实省参保长效机制。扩大职工医保个人账户家庭共济范围至近亲属，加快推动实现跨省就医购药共济使用。建立大病保险待遇激励机制和城乡居民待遇等待期调整机制。二是推动就业人口、常住人口在我市参保。推动在我市的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医保，在我市常住的外地户籍中小学生、学龄前儿童参加居民医保。三是健全全民参保数据库，实现“一人一档”管理。加强部门沟通协作和信息共享，指导各镇街落实城乡居民参保工作。

　　（四）完善医保运行管理机制。一是加强医保基金预决算管理。二是加强医保基金常态化监管。完善智能监管，探索建立医保基金监管信用管理机制和“监管到人”机制。

　　（五）协同推进“三医”联动改革。一是深化医保支付方式改革。健全按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，优化完善中山原创的中西医兼行DIP支付体系，探索门特病种定额结算可行性。二是做好医保目录调整工作。按照国家和省的部署，动态调整医保目录，支持创新药和医疗器械发展。三是加强医药供给改革，深化医疗服务价格改革，推动医药集采“扩围提质”。

　　（六）推进分级诊疗。一是加大力度推进普通门诊分级诊疗工作。二是加大力度实施住院基层病种，促进分级诊疗体系有序形成和医疗资源合理配置。三是优化定点医疗机构加成等级系数构成，并对2025版DIP实施基准等级系数病种化，促进基层医疗机构技术发展，方便群众就近看病。

　　（七）优化公共服务。一是推广医保电子凭证、移动支付、刷脸支付、医保地图等数字化服务应用。二是加强异地就医直接结算管理服务，按省部署，稳妥有序扩大跨省直接结算范围。三是按省部署推进医保领域“高效办成一件事”，为人民群众、用人单位、定点医药机构、医药企业等提供更加便捷高效的医疗保障服务。四是面向镇街医保职能部门和定点医药机构开展政策解读和培训，大力推进医保服务下沉。

　　（八）大力推进医保信息化建设。一是优化系统功能，实现医保业务信息化、智能化管理，提高工作效率和服务质量。二是推进利用大数据分析技术，深入挖掘、分析医保数据，为政策制定、基金管理、服务优化提供数据支持。三是不断完善“一人一档”库建设，力争实现医保参保人员“一人一档”全覆盖。四是加快推进药品追溯码“应扫尽扫、能归尽归、能用尽用”。