附件1

中山市医疗保障局政府信息公开申请表

申请人信息	公民	姓 名
工作单位
身份证号码
邮政编码
通信地址
联系电话
邮政编码
电子邮箱
法人或者其他组织	单位名称
统一社会

信用代码
法人代表
联系人
联系电话
联系传真
联系邮箱
所需政府信息情况	所需政府信息	文件名称
文号
或者其他特征描述：

提供政府信息的指定方式（单选）

□ 纸质 □ 电子邮件 □ 其他
获取政府信息的方式（单选）

□ 邮寄□ 电子邮件□ 传真□ 自行领取□ 当场阅读、抄录
申请人签名

或者盖章
申请时间

年 月 日
其他证明材料

（选填）
受理号：〔 〕第 号（由受理员填写，与回执号一致） 受理员：